Metody dylatacji balonem w przypadku łagodnego zwężenia przełyku

Łagodne zwężenia przełyku są częstym problemem w praktyce klinicznej gastroenterologii. Uważa się, że powstawanie łagodnych zwężeń przełyku jest spowodowane wytwarzaniem tkanki włóknistej i odkładaniem się kolagenu, stymulowanym głębokim owrzodzeniem przełyku lub przewlekłym stanem zapalnym. Najczęstszą przyczyną zwężenia przełyku jest zwężenie przewodu pokarmowego, które jest spowodowane refluksowym zapaleniem przełyku. Choroba refluksowa przełyku (GERD) dotyka około 40% dorosłych, a jeśli nie jest leczona, u 7-25% rozwinie się zwężenie żołądka. Inne częste przyczyny obejmują promieniowanie, połknięcie substancji żrących, zwężenia zespoleń i zwężenia związane z eozynofilowym zapaleniem przełyku. Pacjenci ze zwężeniem przełyku charakterystycznie mają dysfagię (trudności w połykaniu) do pokarmów stałych zamiast płynów. Inne objawy mogą obejmować zarzucanie jedzenia i płynów, uczucie, że jedzenie utknęło w klatce piersiowej po jedzeniu i zgagę. Dysfagia może mieć poważny i szkodliwy wpływ na jakość życia tych pacjentów i prowadzić do powikłań, takich jak aspiracja, utrata masy ciała i niedożywienie.

Zgodnie z literaturą zwężenia przełyku są strukturalnie podzielone na dwie grupy: proste i złożone. Proste zwężenia są koncentryczne i mają średnicę >12 mm lub umożliwiają łatwe przejście endoskopu diagnostycznego górnego. Zwężenia złożone są zwykle długie, asymetryczne, o średnicy <12 mm lub niemożności przejścia przez endoskop. Złożone zwężenia są trudniejsze do leczenia i wydają się być oporne pomimo odpowiedniej terapii rozszerzającej.

Standardowym podejściem do leczenia łagodnych zwężeń jest terapia rozszerzająca. Mechanistyczne działanie rozszerzaczy balonowych polega na tym, że rozkładają siłę rozszerzającą promieniowo i jednocześnie na całej długości zwężenia. Rozszerzacze balonowe można wprowadzać przez zakres (TTS) lub po drucie prowadzącym. Po przejściu cewnika rozszerzającego balonik przez endoskop, ustawia się go tak, aby najwęższa część zwężenia znajdowała się na środku balonika. Rozszerzacze są zwykle napełniane wodą (lub materiałem nieprzepuszczającym promieni rentgenowskich, jeśli wykonuje się je pod fluoroskopią) do ciśnienia odpowiadającego określonym średnicom rozszerzenia. Stopień rozwarcia podczas sesji powinien być oparty na ciężkości zwężenia poprzez oszacowanie średnicy zwężenia, a następnie seryjne zwiększanie średnicy balonika rozszerzającego. Nie ma danych dotyczących optymalnego czasu, przez jaki balon powinien pozostawać nadmuchany, ale krajowe i międzynarodowe wytyczne zalecają czas napełniania od 30 do 60 sekund.

Dylatacja balonowa jest od dziesięcioleci podstawową metodą leczenia łagodnych zwężeń przełyku ze względu na jej skuteczność i bezpieczeństwo. Według aktualnej literatury medycznej około 80-90% pacjentów odczuwa ulgę w dysfagii, ale niestety około 30-40% pacjentów ostatecznie ma nawrót dysfagii i wymaga powtórnego rozszerzenia. Czynnikami predykcyjnymi nawrotu są obecność złożonego zwężenia, utrzymujące się objawy zgagi, obecność zwężeń niezwiązanych z kwasem (po spożyciu promieniowania lub substancji żrących) oraz eozynofilowe zapalenie przełyku. Ogólnie rzecz biorąc, jako pierwszy należy użyć ostatniego rozszerzacza użytego w poprzedniej sesji rozszerzania.

Nie ma również zgody co do tego, jak często należy wykonywać interwał dylatacji balonowych. Helsema i wsp. przeprowadzili retrospektywne badanie w celu określenia optymalnego celu endoskopowego poszerzenia pooperacyjnych zwężeń przełyku. Osiemdziesięciu ośmiu pacjentów miało rozwarcie do maksymalnej średnicy 16 mm, a 91 pacjentów do średnicy >16 mm. Częstość nawrotów zwężenia wynosiła 79,5% w grupie o średnicy 16 mm i 68,1% w grupie >16 mm. Stwierdzili, że endoskopowe rozwarcie powyżej 16 mm skutkowało istotnym wydłużeniem okresu wolnego od rozwarcia w porównaniu z rozwarciem do 16 mm u pacjentów z łagodnymi zwężeniami zespoleń po przełyku. Pereira-Lima i wsp. przeprowadzili 1043 sesje rozszerzania u 153 pacjentów. Etiologia zwężenia była pooperacyjna u 80 pacjentów, trawienna u 37, żrąca u 12 iz innych przyczyn u 11 pacjentów. Odpowiednie rozwarcie osiągnięto u 93,5% pacjentów (131 ze 140). Pacjenci ze zwężeniami trawiennymi potrzebowali mediany trzech sesji, aby uzyskać odpowiednie rozwarcie podczas obserwacji, w porównaniu z pięcioma sesjami wśród pacjentów ze zwężeniami pooperacyjnymi lub kaustycznymi. Doszli do wniosku, że dylatacja endoskopowa jest bezpieczną i skuteczną metodą łagodzenia dysfagii spowodowanej łagodnymi zwężeniami o różnej etiologii, chociaż często powtarzane zabiegi są konieczne z powodu nawrotu zwężenia.