Metodi di dilatazione con palloncino per stenosi esofagea benigna

Le stenosi esofagee benigne sono un problema frequente nella pratica clinica della gastroenterologia. Si ritiene che la formazione di stenosi benigne dell'esofago sia causata dalla produzione di tessuto fibroso e dalla deposizione di collagene stimolata da una profonda ulcerazione esofagea o da un'infiammazione cronica. La causa più comune di stenosi esofagea è una stenosi peptica, che è causata da esofagite da reflusso. La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) colpisce circa il 40% degli adulti e, se non trattata, il 7-25% svilupperà una stenosi peptica. Altre cause comuni includono radiazioni, ingestione di sostanze caustiche, stenosi anastomotiche e stenosi associate all'esofagite eosinofila. I pazienti con una stenosi esofagea hanno tipicamente disfagia (difficoltà a deglutire) al cibo solido invece che ai liquidi. Altri sintomi potrebbero includere rigurgito di cibo e liquidi, sensazione che il cibo sia bloccato nel petto dopo aver mangiato e bruciore di stomaco. La disfagia può avere un impatto grave e deleterio sulla qualità della vita di questi pazienti e portare a complicanze quali aspirazione, perdita di peso e malnutrizione.

Secondo la letteratura, le stenosi esofagee sono classificate strutturalmente in due gruppi: semplici e complesse. Le stenosi semplici sono concentriche con un diametro >12 mm o consentono facilmente il passaggio di un endoscopio diagnostico superiore. Le stenosi complesse sono generalmente lunghe, asimmetriche, di diametro <12 mm o incapacità di passare un endoscopio. Le stenosi complesse sono più difficili da trattare e tendono a essere refrattarie nonostante un'adeguata terapia di dilatazione.

L'approccio standard di gestione delle stenosi benigne è la terapia di dilatazione. L'azione meccanicistica dei dilatatori a palloncino consiste nel distribuire la forza dilatativa radialmente e simultaneamente su tutta la lunghezza della stenosi. I dilatatori a palloncino possono essere fatti passare attraverso l'endoscopio (TTS) o su un filo guida. Una volta che il catetere del dilatatore a palloncino viene fatto passare attraverso l'endoscopio, viene posizionato in modo che la parte più stretta della stenosi si trovi al centro del palloncino. I dilatatori sono tipicamente gonfiati con acqua (o materiale radiopaco se eseguito sotto fluoroscopia) a pressioni che corrispondono a specifici diametri di dilatazione. Il grado di dilatazione all'interno di una sessione dovrebbe essere basato sulla gravità della stenosi stimando il diametro della stenosi, seguito da aumenti seriali del diametro del palloncino dilatante. Non ci sono dati sulla durata ottimale in cui il pallone deve rimanere gonfio, ma le linee guida nazionali e internazionali raccomandano tempi di gonfiaggio da 30 a 60 secondi.

La dilatazione con palloncino è stata per decenni il metodo principale per il trattamento delle stenosi esofagee benigne grazie alla sua efficacia e sicurezza. Secondo l'attuale letteratura medica, circa l'80-90% dei pazienti ha sollievo dalla disfagia, ma sfortunatamente, circa il 30-40% dei pazienti alla fine ha una recidiva della disfagia e richiede una dilatazione ripetuta. I predittori di recidiva includono la presenza di una stenosi complessa, la persistenza dei sintomi del bruciore di stomaco, la presenza di stenosi non correlate all'acido (ingestione di sostanze caustiche o indotte da radiazioni) e l'esofagite eosinofila. Generalmente, l'ultimo dilatatore utilizzato nella precedente sessione di dilatazione dovrebbe essere utilizzato per primo.

Inoltre, non c'è consenso sulla frequenza con cui deve essere eseguito l'intervallo delle dilatazioni con il palloncino. Helsema et al, hanno condotto uno studio retrospettivo per determinare l'obiettivo ottimale della dilatazione endoscopica delle stenosi esofagee postchirurgiche. Ottantotto pazienti erano dilatati fino a un diametro massimo di 16 mm e 91 pazienti fino a un diametro >16 mm. Il tasso di recidiva della stenosi è stato del 79,5% nel gruppo 16 mm e del 68,1% nel gruppo >16 mm. Hanno concluso che la dilatazione endoscopica superiore a 16 mm ha comportato un significativo prolungamento del periodo senza dilatazione rispetto alla dilatazione fino a 16 mm nei pazienti con stenosi anastomotiche benigne dopo l'esofagectomia. Pereira-Lima et al. hanno eseguito 1043 sessioni di dilatazione su 153 pazienti. L'eziologia della stenosi era postoperatoria in 80 pazienti, peptica in 37, caustica in 12 e da altre cause in 11 pazienti. Una dilatazione adeguata è stata raggiunta nel 93,5% dei pazienti (131 su 140). I pazienti con stenosi peptica necessitavano di una mediana di tre sessioni per essere adeguatamente dilatati durante il follow-up rispetto alle cinque sessioni tra i pazienti con stenosi postchirurgiche o caustiche. Hanno concluso che la dilatazione endoscopica è sicura ed efficace nell'alleviare la disfagia causata da stenosi benigne di cause diverse, sebbene siano necessarie sessioni ripetute frequentemente a causa della recidiva della stenosi.