Metody balónkové dilatace pro benigní strikturu jícnu

Benigní striktury jícnu jsou častým problémem v klinické praxi gastroenterologie. Předpokládá se, že tvorba benigních striktur jícnu je způsobena produkcí vazivové tkáně a ukládáním kolagenu stimulovaným hlubokou ulcerací jícnu nebo chronickým zánětem. Nejčastější příčinou striktury jícnu je peptická striktura, která je způsobena refluxní ezofagitidou. Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) postihuje přibližně 40 % dospělých, a pokud se neléčí, u 7–25 % se vyvine peptická striktura. Mezi další běžné příčiny patří záření, žíravé požití, anastomotické striktury a striktury spojené s eozinofilní ezofagitidou. Pacienti se zúžením jícnu mají charakteristicky dysfagii (potíže s polykáním) na pevnou stravu místo tekutin. Další příznaky mohou zahrnovat regurgitaci jídla a tekutin, pocit, že jídlo uvízlo v hrudníku po jídle, a pálení žáhy. Dysfagie může mít závažný a škodlivý dopad na kvalitu života těchto pacientů a vést ke komplikacím, jako je aspirace, ztráta hmotnosti a podvýživa.

Podle literatury se striktury jícnu strukturálně dělí do dvou skupin: jednoduché a složité. Jednoduché striktury jsou koncentrické s průměrem >12 mm nebo snadno umožňují průchod diagnostického horního endoskopu. Komplexní striktury jsou obvykle dlouhé, asymetrické, průměr <12 mm nebo neschopnost projít endoskopem. Komplexní striktury jsou obtížněji léčitelné a mají tendenci být refrakterní i přes adekvátní dilatační terapii.

Standardním přístupem k léčbě benigních striktur je dilatační terapie. Mechanistický účinek balónkových dilatátorů spočívá v tom, že rozdělují dilatační sílu radiálně a současně po celé délce striktury. Balónkové dilatátory lze protáhnout přes sondu (TTS) nebo přes vodicí drát. Jakmile balónkový dilatační katétr projde endoskopem, je umístěn tak, aby nejužší část striktury byla ve středu balónku. Dilatátory jsou obvykle nafouknuty vodou (nebo rentgenově neprůhledným materiálem, pokud jsou prováděny pod fluoroskopií) na tlaky, které odpovídají konkrétním dilatačním průměrům. Stupeň dilatace během sezení by měl být založen na závažnosti striktury odhadem průměru striktury, po kterém následuje sériové zvětšení průměru dilatačního balónku. Neexistují žádné údaje o optimální době, po kterou by měl balónek zůstat nafouknutý, ale národní a mezinárodní směrnice doporučují časy nafouknutí od 30 do 60 sekund.

Balónková dilatace je po desetiletí primární metodou léčby benigních striktury jícnu díky své účinnosti a bezpečnosti. Podle současné lékařské literatury má asi 80–90 % pacientů úlevu od dysfagie, ale bohužel asi u 30–40 % pacientů nakonec dojde k recidivě dysfagie a vyžadují opakovanou dilataci. K prediktorům recidivy patří přítomnost komplexní striktury, přetrvávání příznaků pálení žáhy, přítomnost striktur nesouvisejících s kyselinou (radiací vyvolané nebo žíravé požití) a eozinofilní ezofagitida. Obecně platí, že jako první by měl být použit poslední dilatátor použitý v předchozím sezení.

Rovněž neexistuje shoda ohledně toho, jak často by měl být interval dilatací balónkem prováděn. Helsema et al provedli retrospektivní studii ke stanovení optimálního cíle endoskopické dilatace pooperačních striktur jícnu. 88 pacientů bylo dilatováno na maximální průměr 16 mm a 91 pacientů na průměr > 16 mm. Četnost recidivy striktur byla 79,5 % ve skupině 16 mm a 68,1 % ve skupině >16 mm. Došli k závěru, že endoskopická dilatace nad 16 mm vedla u pacientů s benigními anastomotickými strikturami po ezofagektomii k významnému prodloužení období bez dilatace ve srovnání s dilatací do 16 mm. Pereira-Lima et al provedli 1043 dilatačních sezení u 153 pacientů. Striktura byla pooperační etiologie u 80 pacientů, peptická u 37, žíravá u 12 a z jiných příčin u 11 pacientů. Adekvátní dilatace bylo dosaženo u 93,5 % pacientů (131 ze 140). Pacienti s peptickými strikturami potřebovali medián tří sezení, aby byli během sledování adekvátně dilatováni, ve srovnání s pěti sezeními u pacientů s pooperačními nebo žíravými strikturami. Došli k závěru, že endoskopická dilatace je bezpečná a účinná při úlevě od dysfagie způsobené benigními strikturami různých příčin, i když jsou často opakovaná sezení nutná kvůli recidivám striktur.