Методы баллонной дилатации доброкачественной стриктуры пищевода

Доброкачественные стриктуры пищевода — часто встречающаяся проблема в клинической практике гастроэнтеролога. Считается, что образование доброкачественных стриктур пищевода обусловлено продуцированием фиброзной ткани и отложением коллагена, стимулируемыми глубоким изъязвлением пищевода или хроническим воспалением. Наиболее частой причиной стриктур пищевода является пептическая стриктура, вызванная рефлюкс-эзофагитом. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) поражает примерно 40% взрослых, и при отсутствии лечения у 7-25% развивается пептическая стриктура. Другие распространенные причины включают облучение, проглатывание едких веществ, стриктуры анастомозов и стриктуры, связанные с эозинофильным эзофагитом. Для пациентов со стриктурой пищевода характерна дисфагия (затрудненное глотание) при приеме твердой пищи вместо жидкости. Другие симптомы могут включать срыгивание пищи и жидкости, ощущение, что пища застревает в груди после еды, и изжогу. Дисфагия может оказывать серьезное и пагубное влияние на качество жизни этих пациентов и приводить к таким осложнениям, как аспирация, потеря веса и недоедание.

Согласно литературным данным стриктуры пищевода структурно подразделяются на две группы: простые и сложные. Простые стриктуры имеют концентрическую форму и диаметр >12 мм или легко пропускают диагностический верхний эндоскоп. Сложные стриктуры обычно длинные, асимметричные, диаметром <12 мм или не могут пройти эндоскоп. Сложные стриктуры труднее поддаются лечению и, как правило, рефрактерны, несмотря на адекватную дилатационную терапию.

Стандартным подходом к лечению доброкачественных стриктур является дилатационная терапия. Механическое действие баллонных расширителей заключается в том, что они распределяют расширяющую силу радиально и одновременно по всей длине стриктуры. Баллонные расширители можно вводить через эндоскоп (TTS) или по проводнику. После того, как баллонный катетер-расширитель проходит через эндоскоп, его располагают так, чтобы самая узкая часть стриктуры находилась в центре баллона. Расширители обычно наполняют водой (или рентгеноконтрастным материалом, если это делается под рентгеноскопией) до давления, соответствующего определенному диаметру расширения. Степень расширения во время сеанса должна основываться на тяжести стриктуры путем оценки диаметра стриктуры с последующим последовательным увеличением диаметра расширяющего баллона. Данных об оптимальной продолжительности надувания баллона нет, но национальные и международные руководства рекомендуют время надувания от 30 до 60 секунд.

Баллонная дилатация десятилетиями была основным методом лечения доброкачественных стриктур пищевода благодаря своей эффективности и безопасности. Согласно современной медицинской литературе, около 80-90% пациентов испытывают облегчение дисфагии, но, к сожалению, около 30-40% пациентов в конечном итоге имеют рецидив дисфагии и требуют повторной дилатации. Предикторами рецидива являются наличие сложной стриктуры, сохраняющиеся симптомы изжоги, наличие стриктур, не связанных с кислотой (вызванных облучением или приемом щелочи), и эозинофильный эзофагит. Как правило, первым следует использовать последний расширитель, использовавшийся в предыдущем сеансе дилатации.

Также нет единого мнения относительно того, как часто следует выполнять баллонную дилатацию. Helsema и соавт. провели ретроспективное исследование для определения оптимальной цели эндоскопической дилатации послеоперационных стриктур пищевода. У 88 пациентов диаметр расширился до максимального диаметра 16 мм, а у 91 пациента — до диаметра >16 мм. Частота рецидивов стриктур составила 79,5 % в группе 16 мм и 68,1 % в группе > 16 мм. Они пришли к выводу, что эндоскопическая дилатация более 16 мм приводит к значительному удлинению периода без дилатации по сравнению с дилатацией до 16 мм у пациентов с доброкачественными стриктурами анастомозов после эзофагэктомии. Pereira-Lima и соавт. выполнили 1043 сеанса дилатации у 153 пациентов. Этиология стриктур была послеоперационной у 80 больных, пептической у 37, каустической у 12 и других причин у 11 больных. Адекватная дилатация была достигнута у 93,5% пациентов (131 из 140). Пациентам с пептическими стриктурами требовалось в среднем три сеанса для адекватной дилатации во время наблюдения по сравнению с пятью сеансами у пациентов с послеоперационными или каустическими стриктурами. Они пришли к выводу, что эндоскопическая дилатация безопасна и эффективна для облегчения дисфагии, вызванной доброкачественными стриктурами различной этиологии, хотя частые повторные сеансы необходимы из-за рецидива стриктур.