Métodos de dilatación con globo para la estenosis esofágica benigna

Las estenosis esofágicas benignas son un problema frecuente en la práctica clínica de la gastroenterología. Se cree que la formación de estenosis benignas del esófago está causada por la producción de tejido fibroso y el depósito de colágeno estimulado por una ulceración esofágica profunda o una inflamación crónica. La causa más común de estenosis esofágica es una estenosis péptica, que es causada por esofagitis por reflujo. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) afecta aproximadamente al 40 % de los adultos y, si no se trata, del 7 al 25 % desarrollará una estenosis péptica. Otras causas comunes incluyen radiación, ingestión de cáusticos, estenosis anastomóticas y estenosis asociadas a esofagitis eosinofílica. Los pacientes con estenosis esofágica característicamente tienen disfagia (dificultad para tragar) a alimentos sólidos en lugar de líquidos. Otros síntomas pueden incluir regurgitación de alimentos y líquidos, sensación de que la comida se queda atascada en el pecho después de comer y acidez estomacal. La disfagia puede tener un impacto grave y perjudicial en la calidad de vida de estos pacientes y dar lugar a complicaciones como aspiración, pérdida de peso y desnutrición.

Según la literatura, las estenosis esofágicas se clasifican estructuralmente en dos grupos: simples y complejas. Las estenosis simples son concéntricas con un diámetro de >12 mm o permiten el paso fácil de un endoscopio superior de diagnóstico. Las estenosis complejas suelen ser largas, asimétricas, de diámetro <12 mm o incapacidad para pasar un endoscopio. Las estenosis complejas son más difíciles de tratar y tienden a ser refractarias a pesar de una terapia de dilatación adecuada.

El enfoque de manejo estándar de las estenosis benignas es la terapia de dilatación. La acción mecánica de los dilatadores con balón es que distribuyen la fuerza de dilatación radialmente y simultáneamente a lo largo de toda la estenosis. Los dilatadores con globo se pueden pasar a través del endoscopio (TTS) o sobre un cable guía. Una vez que el catéter dilatador con globo se pasa a través del endoscopio, se coloca de modo que la parte más estrecha de la estenosis quede en el centro del globo. Los dilatadores generalmente se inflan con agua (o material radiopaco si se realiza bajo fluoroscopia) a presiones que corresponden a diámetros de dilatación específicos. El grado de dilatación dentro de una sesión debe basarse en la gravedad de la estenosis mediante la estimación del diámetro de la estenosis, seguido de aumentos en serie en el diámetro del balón de dilatación. No existen datos sobre el tiempo óptimo que debe permanecer inflado el globo, pero las guías nacionales e internacionales recomiendan tiempos de inflado de 30 a 60 segundos.

La dilatación con balón ha sido el método principal para tratar las estenosis esofágicas benignas durante décadas debido a su eficacia y seguridad. De acuerdo con la literatura médica actual, alrededor del 80-90 % de los pacientes experimentan un alivio de la disfagia pero, desafortunadamente, alrededor del 30-40 % de los pacientes eventualmente tienen una recurrencia de la disfagia y requieren dilatación repetida. Los predictores de recurrencia incluyen la presencia de una estenosis compleja, la persistencia de síntomas de acidez estomacal, la presencia de estenosis no relacionadas con el ácido (ingestión de cáusticos o inducida por radiación) y esofagitis eosinofílica. En general, se debe usar primero el último dilatador utilizado en la sesión de dilatación anterior.

Tampoco hay consenso sobre la frecuencia con la que se debe realizar el intervalo de dilataciones con balón. Helsema et al, realizaron un estudio retrospectivo para determinar el objetivo óptimo de la dilatación endoscópica de las estenosis esofágicas posquirúrgicas. Ochenta y ocho pacientes fueron dilatados hasta un diámetro máximo de 16 mm y 91 pacientes hasta un diámetro > 16 mm. La tasa de recurrencia de la estenosis fue del 79,5 % en el grupo de 16 mm y del 68,1 % en el grupo de >16 mm. Llegaron a la conclusión de que la dilatación endoscópica de más de 16 mm resultó en una prolongación significativa del período sin dilatación en comparación con la dilatación de hasta 16 mm en pacientes con estenosis anastomóticas benignas después de la esofagectomía. Pereira-Lima et al realizaron 1043 sesiones de dilatación en 153 pacientes. La etiología de la estenosis fue posquirúrgica en 80 pacientes, péptica en 37, cáustica en 12 y por otras causas en 11 pacientes. Se logró una dilatación adecuada en el 93,5% de los pacientes (131 de 140). Los pacientes con estenosis péptica necesitaron una mediana de tres sesiones para dilatar adecuadamente durante el seguimiento en comparación con cinco sesiones entre los pacientes con estenosis posquirúrgicas o cáusticas. Concluyeron que la dilatación endoscópica es segura y efectiva para aliviar la disfagia causada por estenosis benignas de diferentes causas, aunque es necesario repetir las sesiones con frecuencia debido a la recurrencia de la estenosis.