Pallolaajennusmenetelmät ruokatorven hyvänlaatuiseen katkaisuun

Hyvänlaatuiset ruokatorven ahtaumat ovat usein kohdattu ongelma gastroenterologian kliinisessä käytännössä. Ruokatorven hyvänlaatuisten ahtaumien muodostumisen uskotaan johtuvan kuitukudoksen tuotannosta ja kollageenin kertymisestä, joita stimuloi syvä ruokatorven haavauma tai krooninen tulehdus. Ruokatorven ahtauma yleisin syy on peptinen ahtauma, jonka aiheuttaa refluksiesofagiitti. Gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD) vaikuttaa noin 40 %:iin aikuisista, ja jos sitä ei hoideta, 7-25 %:lle kehittyy mahalaukun ahtauma. Muita yleisiä syitä ovat säteily, syövyttävien aineiden nieleminen, anastomoottiset ahtaumat ja eosinofiiliseen esofagiittiin liittyvät ahtaumat. Potilailla, joilla on ruokatorven ahtauma, on tyypillisesti dysfagia (nielemisvaikeus) kiinteään ruokaan nesteiden sijaan. Muita oireita voivat olla ruoan ja nesteiden pulauttaminen, tunne, että ruoka on juuttunut rintaan syömisen jälkeen, ja närästys. Dysfagialla voi olla vakava ja haitallinen vaikutus näiden potilaiden elämänlaatuun ja se voi johtaa komplikaatioihin, kuten aspiraatioon, laihtumiseen ja aliravitsemukseen.

Kirjallisuuden mukaan ruokatorven ahtaumat luokitellaan rakenteellisesti kahteen ryhmään: yksinkertaisiin ja monimutkaisiin. Yksinkertaiset ahtaumat ovat samankeskisiä halkaisijaltaan > 12 mm tai mahdollistavat helposti diagnostisen ylemmän endoskoopin läpikulun. Monimutkaiset ahtaumat ovat yleensä pitkiä, epäsymmetrisiä, halkaisija <12 mm tai kyvyttömyys läpäistä endoskooppia. Monimutkaiset ahtaumat ovat vaikeampia hoitaa, ja ne ovat yleensä tulenkestäviä riittävästä laajennushoidosta huolimatta.

Hyvänlaatuisten ahtaumien tavanomainen hoitomenetelmä on laajennushoito. Pallolaajentimien mekaaninen toiminta on, että ne jakavat laajentamisvoiman säteittäisesti ja samanaikaisesti koko ahtauman pituudelle. Ilmapallolaajentimet voidaan kuljettaa kentän läpi (TTS) tai ohjauslangan yli. Kun pallolaajennuskatetri on viety endoskoopin läpi, se asetetaan siten, että ahtauman kapein osa on pallon keskellä. Laajentimet täytetään tyypillisesti vedellä (tai säteilyä läpäisemättömällä materiaalilla, jos se suoritetaan fluoroskopiassa) paineisiin, jotka vastaavat tiettyjä laajennushalkaisijoita. Laajentumisen asteen istunnon aikana tulisi perustua ahtauman vakavuuteen arvioimalla ahtauman halkaisija, minkä jälkeen laajenevan pallon halkaisijaa kasvatetaan sarjassa. Ilmapallon optimaalisesta kestosta ei ole tietoa, mutta kansalliset ja kansainväliset ohjeet suosittelevat täyttöajoiksi 30 - 60 sekuntia.

Ilmapallolaajennus on ollut ensisijainen menetelmä hyvänlaatuisten ruokatorven ahtaumien hoidossa jo vuosikymmeniä sen tehokkuuden ja turvallisuuden vuoksi. Nykyisen lääketieteellisen kirjallisuuden mukaan noin 80-90 prosentilla potilaista dysfagia on helpottunut, mutta valitettavasti noin 30-40 prosentilla potilaista dysfagia uusiutuu ja ne tarvitsevat toistuvaa laajennusta. Toistumisen ennustajia ovat monimutkainen ahtauma, närästysoireiden jatkuminen, ei-happoon liittyvät ahtaumat (säteilyn aiheuttama tai syövyttävä nieleminen) ja eosinofiilinen esofagiitti. Yleensä edellisellä laajennuskerralla viimeksi käytettyä laajentajaa tulee käyttää ensin.

Ei ole myöskään yksimielisyyttä siitä, kuinka usein pallolaajennukset tulisi suorittaa. Helsema et al. suorittivat retrospektiivisen tutkimuksen määrittääkseen optimaalisen kohteen leikkauksen jälkeisten ruokatorven ahtaumien endoskooppiselle laajentumiselle. 88 potilasta laajennettiin maksimihalkaisijaan 16 mm ja 91 potilasta halkaisijaan > 16 mm. Ahtauman uusiutumisaste oli 79,5 % 16 mm ryhmässä ja 68,1 % > 16 mm ryhmässä. He päättelivät, että yli 16 mm:n endoskooppinen laajeneminen pidensi merkittävästi laajentumisvapaata jaksoa verrattuna 16 mm:n laajenemiseen potilailla, joilla oli hyvänlaatuisia anastomoottisia ahtaumaja ruokatorven poiston jälkeen. Pereira-Lima ym. suorittivat 1043 laajennuskertaa 153 potilaalle. Stricturen etiologia oli leikkauksen jälkeinen 80 potilaalla, peptinen 37 potilaalla, emäksinen 12 potilaalla ja muista syistä 11 potilaalla. Riittävä laajeneminen saavutettiin 93,5 %:lla potilaista (131/140). Potilaat, joilla oli peptinen ahtauma, tarvitsivat keskimäärin kolme hoitokertaa ollakseen riittävästi laajentuneet seurannan aikana verrattuna viiteen hoitokertaan potilailla, joilla oli leikkauksen jälkeisiä tai kaustisia ahtaumaa. He päättelivät, että endoskooppinen laajennus on turvallinen ja tehokas eri syistä johtuvien hyvänlaatuisten ahtaumien aiheuttaman dysfagian lievittämisessä, vaikka usein toistuvat istunnot ovat välttämättömiä ahtauman uusiutumisen vuoksi.