Comparaison du bloc du plan érecteur de la colonne vertébrale (ESP) et du plan transverse de l'abdomen (TAP) dans la hernie inguinale (TAPESP)

À l'ère récente de la prise de conscience accrue des risques et des complications du traitement aux opioïdes, la gestion de la douleur après des interventions chirurgicales courantes au moyen d'une anesthésie régionale présente un intérêt renouvelé pour des raisons à la fois cliniques et logistiques, car il est connu qu'une bonne gestion de la douleur réduit les complications et coût associé à la chirurgie.

Les techniques d'anesthésie régionale et locale après chirurgie de la hernie inguinale ont fait l'objet de nombreuses études, comparant diverses méthodes d'infiltration, y compris l'infiltration de la plaie, l'infiltration du site portuaire, le bloc nerveux iliohypogastrique et ilio-inguinal, le bloc paravertébral et transversus abdominis plane (TAP) et l'analgésie péridurale. La plupart des méthodes étudient le traitement de la douleur dans le cadre d'une chirurgie ouverte. L'évolution progressive vers les méthodes laparoscopiques et assistées par robot modifie les mécanismes de la douleur chirurgicale et, avec elle, le rationnel du choix de la technique antalgique adoptée. Le plan transversus abdominis (TAP) est devenu une technique largement utilisée et il a été démontré qu'il est associé à un léger effet d'épargne des opioïdes, mais avec des résultats incohérents.

Le bloc plan érecteur du rachis est une technique prometteuse, récemment décrite et utilisée notamment en chirurgie thoracique. Plusieurs rapports de cas et études en pédiatrie indiquent qu'il s'agit également d'une méthode sûre et efficace pour la chirurgie abdominale, mais aucun essai prospectif randomisé n'a été publié à ce jour dans la population adulte, en particulier en ce qui concerne la réparation laparoscopique ou robotique des hernies. Une comparaison prospective entre les deux techniques s'impose donc dans ce contexte particulier.

Hypothèse et objectif premier :

Les investigateurs émettent l'hypothèse de la supériorité du bloc ESP sur le bloc TAP en ce qui concerne le contrôle de la douleur post-opératoire après une chirurgie abdominale, entraînant une réduction de la consommation d'analgésique de réserve.

Notre objectif est de comparer les résultats cliniques et la sécurité du bloc ESP par rapport au bloc TAP chez les patients subissant une réparation de hernie inguinale TAPP assistée par robot.

Critères primaires et secondaires :

Critère principal :

• Le score VAS le plus élevé rapporté entre la fin de la sédation et 6 heures après la chirurgie ou la sortie du patient, selon la première éventualité
• Il est temps de secourir le premier analgésique
• Dose totale d'opioïdes de secours (équivalents morphine) dans les premières 24 heures après la chirurgie
• Heure de la première marche après la chirurgie
• Besoin de médicaments anti-nauséeux (dosage, doses et délais)
• Épisodes de vomissements
• Épisodes de rétention urinaire
• Satisfaction du patient (mesurée sur le questionnaire LPPS validé pour la satisfaction périopératoire des patients)
• Durée du séjour à l'hôpital

Conception de l'étude Il s'agit d'un essai de supériorité monocentrique, prospectif, randomisé, en aveugle contre placebo et contrôlé dans 2 bras parallèles comparant l'efficacité et l'innocuité du bloc ESP et du bloc TAP sur des patients subissant une réparation élective de hernie inguinale assistée par robot.

Le suivi consistera en la période d'hospitalisation plus une consultation téléphonique 24 heures après l'hospitalisation.

Méthodes de minimisation des biais :

Randomisation - Les patients seront randomisés dans un rapport 1:1 par une séquence de nombres aléatoires générée par ordinateur via le système logiciel RedCap.

Procédures en aveugle

Selon le groupe de randomisation, les patients recevront :

• bloc ESP écho-guidé + bloc TAP écho-guidé avant réparation herniaire laparoscopique
• Bloc ESP écho-guidé + simulacre Bloc TAP écho-guidé avant cure de hernie laparoscopique L'attribution aura lieu immédiatement avant l'intervention par le biais d'un accès à l'attribution centralisée en temps réel via un programme informatique.

Le personnel non directement impliqué dans la prise en charge du patient préparera une solution saline et une solution de ropivacaïne qui seront affectées respectivement au bloc ESP ou TAP selon la randomisation.

Cela permettra de mettre en aveugle les patients, les prestataires de soins et les collecteurs de données. L'analyse sera effectuée sur des données d'attribution dissimulée, permettant une analyse en aveugle.

L'annulation de l'aveuglement sera autorisée si, ce faisant, un préjudice à un ou plusieurs patients peut être évité ou traité. Après information de l'un des investigateurs principaux, l'allocation spécifique des patients sera extraite du programme de randomisation.

Autres méthodes de minimisation des biais

Les scores de douleur seront mesurés à 1, 3, 6, 12 et 24 heures après l'extubation et au moment de l'administration des antalgiques de réserve.

L'administration des antalgiques de réserve suivra un protocole interne standardisé.

Des questionnaires validés pour évaluer les résultats fonctionnels après chirurgie herniaire seront utilisés pour cette étude :

• douleur : échelle visuelle analogique (EVA)
• classification des complications chirurgicales : classification de Clavien Dindo
• comorbidités : score de l'American Society of Anesthesiology (ASA)
• questionnaire LPPS validé pour la satisfaction périopératoire des patients [21]
• Classification EHS des hernies inguinales