Opioïdes intrathécaux pour la résection colorectale

Les opioïdes intrathécaux (IT) ont été établis comme une modalité sûre et efficace pour traiter la douleur postopératoire. Dans le cadre de la chirurgie colorectale, des études ont montré que les opioïdes intrathécaux associés à des régimes analgésiques multimodaux procurent un soulagement de la douleur supérieur à l'analgésie multimodale seule. De plus, dans le cadre de l'analgésie multimodale, les opioïdes IT semblent également être équianalgésiques à l'analgésie péridurale tout en conférant un profil de sécurité amélioré. En conséquence, de nombreux établissements ont intégré les opioïdes intrathécaux dans leurs voies de récupération améliorée après chirurgie (ERAS).

Alors que la morphine a toujours été considérée comme la « norme de référence » dans la thérapie opioïde informatique pour la douleur post-chirurgicale, l'hydromorphone a gagné en popularité en tant qu'alternative. Les doses allant de 0,005 mg à 0,25 mg pour l'hydromorphone12-15 et de 0,05 mg à 0,625 mg (avec des doses aussi élevées que 10 mcg/kg dans le cadre d'une chirurgie cardiaque) pour la morphine se sont avérées efficaces dans cette population de patients. Cependant, l'augmentation des doses d'opioïdes est associée à une incidence accrue d'effets indésirables. Une méta-analyse passant en revue vingt-huit études portant sur la morphine intrathécale par rapport à un placebo a démontré des augmentations modérées de l'incidence du prurit, des nausées et des vomissements. En fait, l'incidence des nausées avec la morphine IT a été rapportée à 33 %. Bien que l'hydromorphone soit chimiquement similaire à la morphine, elle est métabolisée différemment. Les différences de pharmacocinétique peuvent entraîner des différences dans les profils d'effets secondaires. L'hydromorphone est plus liposoluble que la morphine. Cela diminue sa propagation dans l'espace intrathécal et améliore sa pénétration dans la corne dorsale de la moelle épinière où se produisent les interactions avec les récepteurs opioïdes. Certaines études (réalisées chez des femmes subissant une césarienne) ont également montré que l'hydromorphone provoque moins de nausées et de prurit que la morphine, tandis que d'autres ne l'ont pas fait.

Malgré l'utilisation généralisée de l'hydromorphone et de la morphine IT pour la douleur après une chirurgie colorectale, la dose optimale pour aucun des deux médicaments n'a été établie dans des essais prospectifs. Les enquêteurs ont précédemment effectué une étude de recherche de dose d'hydromorphone et de morphine IT chez des femmes subissant une césarienne. En bref, 80 parturientes programmées pour un accouchement par césarienne élective ont été randomisées pour recevoir de la morphine IT ou de l'hydromorphone IT à une dose déterminée en utilisant une allocation séquentielle de haut en bas avec une conception à pièces biaisées pour déterminer la DE90, qui s'est avérée être de 75 mcg pour l'hydromorphone IT et de 150 mcg pour la morphine IT. L'étude de suivi réalisée par les enquêteurs n'a également trouvé aucune différence d'effets indésirables ou d'efficacité entre les médicaments. Cependant, les résultats de la population obstétricale ne peuvent pas être directement transposés à la population de chirurgie colorectale en raison des différences pharmacodynamiques et pharmacocinétiques liées à la grossesse, à l'âge, à la présence de comorbidités, aux différences dans les techniques chirurgicales et à la co-administration d'un anesthésique local IT.

Cette étude applique la méthodologie que les chercheurs ont précédemment utilisée dans la population obstétricale aux patients subissant une résection colorectale et vise à identifier la dose optimale d'hydromorphone et de morphine IT qui procure un bon soulagement de la douleur sans provoquer d'effets secondaires importants. En second lieu, les enquêteurs compareront chaque médicament à sa dose optimale en termes de consommation d'opioïdes et d'effets secondaires. Sur la base de leurs découvertes antérieures, les enquêteurs émettent l'hypothèse que la dose optimale d'hydromorphone intrathécale sera de 75 mcg et que la dose optimale de morphine intrathécale sera de 150 mcg. De plus, les enquêteurs émettent l'hypothèse que les résultats exploratoires comparant les deux médicaments à leurs doses optimales ne montreront aucune différence dans l'incidence des effets indésirables.