Opioides intratecais para ressecção colorretal

Os opioides intratecais (IT) foram estabelecidos como uma modalidade segura e eficaz para tratar a dor pós-operatória. No cenário da cirurgia colorretal, estudos mostraram que os opioides intratecais, juntamente com regimes analgésicos multimodais, fornecem alívio da dor superior à analgesia multimodal isoladamente. Além disso, no contexto da analgesia multimodal, os opioides IT também parecem ser equianalgésicos em relação à analgesia peridural, ao mesmo tempo em que conferem um perfil de segurança aprimorado. Como resultado, muitas instituições incorporaram opioides intratecais em suas vias de recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS).

Embora a morfina tenha sido tradicionalmente considerada o "padrão ouro" na terapia opioide IT para dor pós-cirúrgica, a hidromorfona vem ganhando popularidade como alternativa. As doses variando entre 0,005 mg a 0,25 mg para hidromorfona12-15 e 0,05 mg a 0,625 mg (com doses tão altas quanto 10 mcg/kg no cenário de cirurgia cardíaca) para morfina mostraram-se eficazes nessa população de pacientes. No entanto, o aumento das doses de opioides está associado ao aumento da incidência de efeitos adversos. Uma meta-análise revisando vinte e oito estudos que investigaram morfina intratecal versus placebo demonstrou aumentos moderados na incidência de prurido, náusea e vômito. De fato, a incidência de náusea com morfina IT foi relatada em 33%. Embora a hidromorfona seja quimicamente semelhante à morfina, ela é metabolizada de maneira diferente. Diferenças na farmacocinética podem permitir diferenças nos perfis de efeitos colaterais. A hidromorfona é mais lipossolúvel do que a morfina. Isso diminui sua propagação no espaço intratecal e aumenta sua penetração no corno dorsal da medula espinhal, onde ocorrem as interações com os receptores opioides. Alguns estudos (realizados em mulheres submetidas a cesariana) também descobriram que a hidromorfona causa menos náusea e prurido do que a morfina, enquanto outros não.

Apesar do uso generalizado de hidromorfona IT e morfina para dor após cirurgia colorretal, a dose ideal para nenhuma das drogas foi estabelecida em estudos prospectivos. Os investigadores realizaram anteriormente um estudo de determinação de dose de hidromorfona IT e morfina em mulheres submetidas a cesariana. Resumidamente, 80 parturientes agendadas para cesariana eletiva foram randomizadas para receber morfina IT ou hidromorfona IT em uma dose determinada usando alocação sequencial up-down com um design de moeda tendenciosa para determinar ED90, que foi encontrado em 75 mcg para hidromorfona IT e 150 mcg para morfina IT. O estudo de acompanhamento realizado pelos investigadores também não encontrou diferenças nos efeitos adversos ou eficácia entre as drogas. Os resultados da população obstétrica, no entanto, não podem ser traduzidos diretamente para a população de cirurgia colorretal devido a diferenças farmacodinâmicas e farmacocinéticas relacionadas à gravidez, idade, presença de comorbidades, diferenças nas técnicas cirúrgicas e coadministração de anestésico local IT.

Este estudo aplica a metodologia que os investigadores usaram anteriormente na população obstétrica para os pacientes submetidos à ressecção colorretal e visa identificar a dose ideal de hidromorfona e morfina IT que proporcione bom alívio da dor sem causar efeitos colaterais significativos. Secundariamente, os investigadores irão comparar cada medicamento em sua dose ideal em termos de consumo de opioides e efeitos colaterais. Com base em suas descobertas anteriores, os investigadores levantaram a hipótese de que a dose ideal de hidromorfona intratecal será de 75 mcg e a dose ideal de morfina intratecal será de 150 mcg. Além disso, os investigadores levantam a hipótese de que os achados exploratórios comparando os dois medicamentos em suas doses ideais não mostrarão diferença na incidência de efeitos adversos.