Oppioidi intratecali per resezione colorettale

Gli oppioidi intratecali (IT) sono stati stabiliti come una modalità sicura ed efficace per il trattamento del dolore postoperatorio. Nel contesto della chirurgia colorettale, gli studi hanno dimostrato che gli oppioidi intratecali insieme ai regimi analgesici multimodali forniscono un sollievo dal dolore superiore alla sola analgesia multimodale. Inoltre, nel contesto dell'analgesia multimodale, anche gli oppioidi IT sembrano essere equianalgesici rispetto all'analgesia epidurale, conferendo al contempo un profilo di sicurezza migliorato. Di conseguenza, molte istituzioni hanno incorporato gli oppioidi intratecali nei loro percorsi ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).

Mentre la morfina è stata tradizionalmente considerata il "gold standard" nella terapia con oppioidi IT per il dolore postoperatorio, l'idromorfone sta guadagnando popolarità come alternativa. Le dosi comprese tra 0,005 mg e 0,25 mg per l'idromorfone12-15 e tra 0,05 mg e 0,625 mg (con dosi fino a 10 mcg/kg nel contesto della cardiochirurgia) per la morfina si sono rivelate efficaci in questa popolazione di pazienti. Tuttavia, l'aumento delle dosi di oppioidi è associato a una maggiore incidenza di effetti avversi. Una meta-analisi che ha esaminato ventotto studi che hanno valutato la morfina intratecale rispetto al placebo ha dimostrato un moderato aumento dell'incidenza di prurito, nausea e vomito. Infatti, l'incidenza della nausea con la morfina IT è stata segnalata essere del 33%. Sebbene l'idromorfone sia chimicamente simile alla morfina, viene metabolizzato in modo diverso. Le differenze nella farmacocinetica possono consentire differenze nei profili degli effetti collaterali. L'idromorfone è più liposolubile della morfina. Questo diminuisce la sua diffusione all'interno dello spazio intratecale e migliora la sua penetrazione nel corno dorsale del midollo spinale dove si verificano interazioni con i recettori degli oppioidi. Alcuni studi (eseguiti nelle donne sottoposte a parto cesareo) hanno anche scoperto che l'idromorfone provoca meno nausea e prurito rispetto alla morfina, mentre altri no.

Nonostante l'uso diffuso di idromorfone IT e morfina per il dolore dopo la chirurgia del colon-retto, la dose ottimale per nessuno dei due farmaci è stata stabilita in studi prospettici. I ricercatori hanno precedentemente eseguito uno studio di determinazione della dose di idromorfone IT e morfina in donne sottoposte a parto cesareo. In breve, 80 partorienti programmate per il parto cesareo elettivo sono state randomizzate a ricevere morfina IT o idromorfone IT a una dose determinata utilizzando l'allocazione sequenziale up-down con un disegno a moneta distorta per determinare ED90, che è risultato essere 75 mcg per l'idromorfone IT e 150 mcg per la morfina IT. Anche lo studio di follow-up eseguito dai ricercatori non ha riscontrato differenze negli effetti avversi o nell'efficacia tra i farmaci. I risultati della popolazione ostetrica, tuttavia, non possono essere tradotti direttamente nella popolazione operata dal colon-retto a causa delle differenze farmacodinamiche e farmacocinetiche legate alla gravidanza, all'età, alla presenza di comorbidità, alle differenze nelle tecniche chirurgiche e alla co-somministrazione di anestetici locali IT.

Questo studio applica la metodologia che i ricercatori hanno precedentemente utilizzato nella popolazione ostetrica ai pazienti sottoposti a resezione colorettale e mira a identificare la dose ottimale di idromorfone IT e morfina che fornisce un buon sollievo dal dolore senza causare effetti collaterali significativi. Secondariamente, i ricercatori confronteranno ciascun farmaco alla sua dose ottimale in termini di consumo di oppioidi ed effetti collaterali. Sulla base delle loro precedenti scoperte, i ricercatori ipotizzano che la dose ottimale di idromorfone intratecale sarà di 75 mcg e la dose ottimale di morfina intratecale sarà di 150 mcg. Inoltre, i ricercatori ipotizzano che i risultati esplorativi che confrontano i due farmaci alle loro dosi ottimali non mostreranno alcuna differenza nell'incidenza degli effetti avversi.