Intratekala opioider för kolorektal resektion

Intratekala (IT) opioider har etablerats som en säker och effektiv modalitet för att behandla postoperativ smärta. När det gäller kolorektal kirurgi har studier visat att intratekala opioider tillsammans med multimodala analgetiska regimer ger smärtlindring överlägsen multimodal analgesi enbart. Vidare, i samband med multimodal analgesi, verkar IT-opioider också vara ekvianalgetiska mot epidural analgesi samtidigt som de ger en förbättrad säkerhetsprofil. Som ett resultat har många institutioner införlivat intratekala opioider i sina Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) vägar.

Medan morfin traditionellt sett har ansetts vara "guldstandarden" inom IT-opioidbehandling för postkirurgisk smärta, har hydromorfon blivit populärt som ett alternativ. Doserna som sträcker sig mellan 0,005 mg till 0,25 mg för hydromorfon12-15 och 0,05 mg till 0,625 mg (med doser så höga som 10 mikrogram/kg vid hjärtkirurgi) för morfin har visat sig vara effektiva i denna patientpopulation. Men ökande opioiddoser är förknippade med ökad förekomst av biverkningar. En metaanalys som granskade tjugoåtta studier som undersökte intratekalt morfin kontra placebo visade måttliga ökningar av förekomsten av klåda, illamående och kräkningar. Faktum är att förekomsten av illamående med IT-morfin har rapporterats vara 33 %. Även om hydromorfon liknar morfin kemiskt, metaboliseras det annorlunda. Skillnader i farmakokinetik kan tillåta skillnader i biverkningsprofiler. Hydromorfon är mer lipidlösligt än morfin. Detta minskar dess spridning inom det intratekala utrymmet och ökar dess penetration in i ryggmärgens dorsala horn där interaktioner med opioidreceptorer förekommer. Vissa studier (utförde på kvinnor som genomgår kejsarsnitt) har också funnit att hydromorfon orsakar mindre illamående och klåda än morfin, medan andra inte har gjort det.

Trots den utbredda användningen av IT-hydromorfon och morfin för smärta efter kolorektal kirurgi, har den optimala dosen för inget av läkemedlen fastställts i prospektiva studier. Utredarna har tidigare utfört en dosfinnande studie av IT-hydromorfon och morfin hos kvinnor som genomgår kejsarsnitt. Kortfattat randomiserades 80 förlossningar som planerats för elektiv kejsarsnitt för att få IT-morfin eller IT-hydromorfon i en dos som bestämdes med hjälp av sekventiell upp- och nedtilldelning med en partisk myntdesign för att bestämma ED90, som visade sig vara 75 mcg för IT-hydromorfon och 150 mcg för IT-morfin. Uppföljningsstudien som utfördes av utredarna fann inte heller några skillnader i biverkningar eller effekt mellan läkemedlen. Resultaten från den obstetriska populationen kan dock inte direkt översättas till den kolorektalkirurgiska populationen på grund av farmakodynamiska och farmakokinetiska skillnader relaterade till graviditet, ålder, förekomst av komorbiditeter, skillnader i kirurgiska tekniker och samtidig administrering av IT-lokalbedövningsmedel.

Denna studie tillämpar den metodik som utredarna tidigare har använt i den obstetriska populationen på patienter som genomgår kolorektal resektion och syftar till att identifiera den optimala dosen av IT-hydromorfon och morfin som ger bra smärtlindring utan att orsaka betydande biverkningar. Sekundärt kommer utredarna att jämföra varje läkemedel vid dess optimala dos när det gäller opioidkonsumtion och biverkningar. Baserat på sina tidigare fynd, antar utredarna att den optimala dosen av intratekal hydromorfon kommer att vara 75 mikrogram och den optimala dosen av intratekal morfin kommer att vara 150 mikrogram. Dessutom antar utredarna att utforskande fynd som jämför de två läkemedlen vid deras optimala doser inte kommer att visa någon skillnad i förekomsten av biverkningar.