Intratekale opioider til kolorektal resektion

Intratekale (IT) opioider er blevet etableret som en sikker og effektiv modalitet til behandling af postoperativ smerte. Inden for kolorektal kirurgi har undersøgelser vist, at intratekale opioider sammen med multimodale analgetiske regimer giver smertelindring, der er bedre end multimodal analgesi alene. I forbindelse med multimodal analgesi ser IT-opioider desuden ud til at være equianalgetiske over for epidural analgesi, samtidig med at de giver en forbedret sikkerhedsprofil. Som følge heraf har mange institutioner inkorporeret intratekale opioider i deres Enhanced Recovery after Surgery (ERAS)-veje.

Mens morfin traditionelt er blevet betragtet som "guldstandarden" i IT-opioidbehandling mod postkirurgiske smerter, har hydromorfon vundet popularitet som et alternativ. Doserne på mellem 0,005 mg og 0,25 mg for hydromorphone12-15 og 0,05 mg til 0,625 mg (med doser så høje som 10 mcg/kg i forbindelse med hjertekirurgi) for morfin har vist sig at være effektive i denne patientpopulation. Imidlertid er stigende opioiddoser forbundet med øget forekomst af bivirkninger. En metaanalyse, der gennemgik otteogtyve undersøgelser, som undersøgte intratekal morfin versus placebo, viste moderate stigninger i forekomsten af ​​kløe, kvalme og opkastning. Faktisk er forekomsten af ​​kvalme med IT-morfin blevet rapporteret til at være 33 %. Mens hydromorfon ligner kemisk morfin, metaboliseres det anderledes. Forskelle i farmakokinetik kan give mulighed for forskelle i bivirkningsprofiler. Hydromorfon er mere lipidopløseligt end morfin. Dette mindsker spredningen i det intrathecale rum og øger dets indtrængning i rygmarvens dorsale horn, hvor der forekommer interaktioner med opioidreceptorer. Nogle undersøgelser (udført hos kvinder, der gennemgår kejsersnit) har også fundet, at hydromorfon forårsager mindre kvalme og kløe end morfin, mens andre ikke har.

På trods af den udbredte brug af IT-hydromorfon og morfin mod smerter efter kolorektal kirurgi, er den optimale dosis for ingen af ​​lægemidlerne blevet fastlagt i prospektive forsøg. Efterforskerne har tidligere udført en dosisfindende undersøgelse af IT-hydromorfon og morfin hos kvinder, der gennemgår kejsersnit. Kort fortalt blev 80 fødende planlagt til elektiv kejsersnit randomiseret til at modtage IT-morfin eller IT-hydromorfon i en dosis bestemt ved hjælp af op-ned sekventiel allokering med et biased-coin-design for at bestemme ED90, som viste sig at være 75 mcg for IT-hydromorfon og 150 mcg for IT-morfin. Opfølgningsundersøgelsen udført af efterforskerne fandt heller ingen forskelle i bivirkninger eller effektivitet mellem lægemidlerne. Resultaterne fra den obstetriske population kan dog ikke direkte oversættes til den kolorektalkirurgiske population på grund af farmakodynamiske og farmakokinetiske forskelle relateret til graviditet, alder, tilstedeværelse af komorbiditeter, forskelle i kirurgiske teknikker og samtidig administration af IT lokalbedøvelse.

Denne undersøgelse anvender den metodologi, som efterforskerne tidligere har brugt i den obstetriske population til patienter, der gennemgår kolorektal resektion og har til formål at identificere den optimale dosis af IT-hydromorfon og morfin, der giver god smertelindring uden at forårsage væsentlige bivirkninger. Sekundært vil efterforskerne sammenligne hvert lægemiddel ved dets optimale dosis med hensyn til opioidforbrug og bivirkninger. Baseret på deres tidligere resultater antager efterforskerne, at den optimale dosis af intrathecal hydromorfon vil være 75 mcg, og den optimale dosis af intrathecal morfin vil være 150 mcg. Derudover antager efterforskerne, at sonderende resultater, der sammenligner de to lægemidler ved deres optimale doser, ikke vil vise nogen forskel i forekomsten af ​​bivirkninger.