Intrathecale opioïden voor colorectale resectie

Intrathecale (IT) opioïden zijn gevestigd als een veilige en effectieve modaliteit om postoperatieve pijn te behandelen. In de setting van colorectale chirurgie hebben onderzoeken aangetoond dat intrathecale opioïden samen met multimodale analgetische regimes een pijnstilling bieden die superieur is aan multimodale analgesie alleen. Bovendien lijken IT-opioïden in de setting van multimodale analgesie ook equianalgetisch te zijn aan epidurale analgesie, terwijl ze een verbeterd veiligheidsprofiel verlenen. Als gevolg hiervan hebben veel instellingen intrathecale opioïden opgenomen in hun ERAS-trajecten (Enhanced Recovery after Surgery).

Hoewel morfine van oudsher wordt beschouwd als de "gouden standaard" in IT-opioïdetherapie voor postoperatieve pijn, wint hydromorfon aan populariteit als alternatief. De doses variërend van 0,005 mg tot 0,25 mg voor hydromorfon12-15 en 0,05 mg tot 0,625 mg (met doses tot 10 mcg/kg in de setting van hartchirurgie) voor morfine bleken werkzaam te zijn bij deze patiëntenpopulatie. Stijgende doses opioïden gaan echter gepaard met een verhoogde incidentie van bijwerkingen. Een meta-analyse van achtentwintig onderzoeken waarin intrathecale morfine versus placebo werd onderzocht, toonde een matige toename van de incidentie van pruritus, misselijkheid en braken aan. In feite is de incidentie van misselijkheid met IT-morfine naar verluidt 33%. Hoewel hydromorfon chemisch vergelijkbaar is met morfine, wordt het anders gemetaboliseerd. Verschillen in farmacokinetiek kunnen verschillen in bijwerkingenprofielen mogelijk maken. Hydromorfon is beter in vet oplosbaar dan morfine. Dit vermindert de verspreiding ervan binnen de intrathecale ruimte en verbetert de penetratie ervan in de dorsale hoorn van het ruggenmerg waar interacties met opioïde receptoren plaatsvinden. Sommige onderzoeken (uitgevoerd bij vrouwen die een keizersnede ondergaan) hebben ook aangetoond dat hydromorfon minder misselijkheid en jeuk veroorzaakt dan morfine, terwijl andere dat niet hebben gedaan.

Ondanks het wijdverbreide gebruik van IT-hydromorfon en morfine voor pijn na colorectale chirurgie, is de optimale dosis voor geen van beide geneesmiddelen vastgesteld in prospectieve onderzoeken. De onderzoekers hebben eerder een dosisbepalingsonderzoek uitgevoerd naar IT-hydromorfon en morfine bij vrouwen die een keizersnede ondergingen. In het kort werden 80 parturiënten gepland voor een electieve keizersnede gerandomiseerd om IT-morfine of IT-hydromorfon te krijgen in een dosis die werd bepaald met behulp van op-neer sequentiële toewijzing met een bevooroordeeld muntontwerp om ED90 te bepalen, die 75 mcg bleek te zijn voor IT-hydromorfon en 150 microgram. mcg voor IT-morfine. Ook in het vervolgonderzoek van de onderzoekers werden geen verschillen gevonden in bijwerkingen of werkzaamheid tussen de medicijnen. De resultaten van de obstetrische populatie kunnen echter niet direct worden vertaald naar de colorectale chirurgiepopulatie vanwege farmacodynamische en farmacokinetische verschillen met betrekking tot zwangerschap, leeftijd, aanwezigheid van comorbiditeiten, verschillen in chirurgische technieken en gelijktijdige toediening van lokale IT-anesthetica.

Deze studie past de methodologie toe die de onderzoekers eerder hebben gebruikt in de obstetrische populatie op de patiënten die colorectale resectie ondergaan en heeft tot doel de optimale dosis IT-hydromorfon en morfine te identificeren die een goede pijnverlichting biedt zonder significante bijwerkingen te veroorzaken. Ten tweede zullen de onderzoekers elk medicijn in de optimale dosis vergelijken op het gebied van opioïdengebruik en bijwerkingen. Op basis van hun eerdere bevindingen veronderstellen de onderzoekers dat de optimale dosis intrathecale hydromorfon 75 mcg zal zijn en de optimale dosis intrathecale morfine 150 mcg. Bovendien veronderstellen de onderzoekers dat verkennende bevindingen die de twee geneesmiddelen in hun optimale doses vergelijken, geen verschil zullen laten zien in de incidentie van bijwerkingen.