Intratekale opioider for kolorektal reseksjon

Intratekale (IT) opioider har blitt etablert som en sikker og effektiv modalitet for å behandle postoperativ smerte. Når det gjelder kolorektal kirurgi, har studier vist at intratekale opioider sammen med multimodale smertestillende regimer gir smertelindring som er bedre enn multimodal analgesi alene. Videre, i sammenheng med multimodal analgesi, ser IT-opioider også ut til å være ekvianalgetiske til epidural analgesi samtidig som de gir en forbedret sikkerhetsprofil. Som et resultat har mange institusjoner inkorporert intratekale opioider i sine Enhanced Recovery after Surgery (ERAS)-veier.

Mens morfin tradisjonelt har vært ansett som "gullstandarden" i IT-opioidbehandling for postkirurgiske smerter, har hydromorfon blitt stadig mer populært som et alternativ. Dosene som varierer mellom 0,005 mg til 0,25 mg for hydromorfon12-15 og 0,05 mg til 0,625 mg (med doser så høye som 10 mcg/kg ved hjertekirurgi) for morfin har vist seg å være effektive i denne pasientpopulasjonen. Økende opioiddoser er imidlertid assosiert med økt forekomst av bivirkninger. En metaanalyse som gjennomgikk tjueåtte studier som undersøkte intratekal morfin versus placebo, viste moderate økninger i forekomsten av kløe, kvalme og oppkast. Faktisk har forekomsten av kvalme med IT-morfin blitt rapportert å være 33 %. Mens hydromorfon er kjemisk lik morfin, metaboliseres det annerledes. Forskjeller i farmakokinetikk kan tillate forskjeller i bivirkningsprofiler. Hydromorfon er mer lipidløselig enn morfin. Dette reduserer spredningen i det intratekale rommet og forbedrer dets penetrasjon inn i det dorsale hornet i ryggmargen der interaksjoner med opioidreseptorer forekommer. Noen studier (utført på kvinnene som gjennomgår keisersnitt) har også funnet at hydromorfon forårsaker mindre kvalme og kløe enn morfin, mens andre ikke har gjort det.

Til tross for den utbredte bruken av IT-hydromorfon og morfin for smerte etter kolorektal kirurgi, er den optimale dosen for ingen av legemidlene etablert i prospektive studier. Etterforskerne har tidligere utført en dosefinnende studie av IT-hydromorfon og morfin hos kvinner som gjennomgår keisersnitt. Kort fortalt ble 80 fødende planlagt for elektiv keisersnitt randomisert til å motta IT-morfin eller IT-hydromorfon i en dose bestemt ved bruk av opp-ned sekvensiell allokering med en skjev myntdesign for å bestemme ED90, som ble funnet å være 75 mcg for IT-hydromorfon og 150 mcg for IT-morfin. Oppfølgingsstudien utført av etterforskerne fant heller ingen forskjeller i bivirkninger eller effekt mellom legemidlene. Resultatene fra den obstetriske populasjonen kan imidlertid ikke direkte oversettes til den kolorektale kirurgipopulasjonen på grunn av farmakodynamiske og farmakokinetiske forskjeller knyttet til graviditet, alder, tilstedeværelse av komorbiditeter, forskjeller i kirurgiske teknikker og samtidig administrering av IT-lokalbedøvelse.

Denne studien anvender metodikken etterforskerne tidligere har brukt i den obstetriske populasjonen på pasienter som gjennomgår kolorektal reseksjon og har som mål å identifisere den optimale dosen av IT-hydromorfon og morfin som gir god smertelindring uten å forårsake betydelige bivirkninger. Sekundært vil etterforskerne sammenligne hvert medikament ved sin optimale dose når det gjelder opioidforbruk og bivirkninger. Basert på deres tidligere funn, antar etterforskerne at den optimale dosen av intratekal hydromorfon vil være 75 mcg og den optimale dosen av intratekal morfin vil være 150 mcg. I tillegg antar etterforskerne at utforskende funn som sammenligner de to legemidlene ved deres optimale doser ikke vil vise noen forskjell i forekomsten av bivirkninger.