Opioides intratecales para resección colorrectal

Los opioides intratecales (IT) se han establecido como una modalidad segura y eficaz para tratar el dolor posoperatorio. En el contexto de la cirugía colorrectal, los estudios han demostrado que los opioides intratecales junto con los regímenes analgésicos multimodales brindan un alivio del dolor superior a la analgesia multimodal sola. Además, en el contexto de la analgesia multimodal, los opioides IT también parecen ser equianalgésicos a la analgesia epidural, al mismo tiempo que confieren un perfil de seguridad mejorado. Como resultado, muchas instituciones han incorporado opioides intratecales en sus vías de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS).

Si bien la morfina se ha considerado tradicionalmente el "estándar de oro" en la terapia con opioides IT para el dolor posquirúrgico, la hidromorfona ha ido ganando popularidad como alternativa. Las dosis que oscilan entre 0,005 mg y 0,25 mg para la hidromorfona12-15 y entre 0,05 mg y 0,625 mg (con dosis tan altas como 10 mcg/kg en el contexto de la cirugía cardíaca) para la morfina han demostrado ser eficaces en esta población de pacientes. Sin embargo, el aumento de las dosis de opioides se asocia con una mayor incidencia de efectos adversos. Un metanálisis que revisó veintiocho estudios que investigaron la morfina intratecal versus el placebo demostró aumentos moderados en la incidencia de prurito, náuseas y vómitos. De hecho, se ha informado que la incidencia de náuseas con morfina IT es del 33%. Si bien la hidromorfona es químicamente similar a la morfina, se metaboliza de manera diferente. Las diferencias en la farmacocinética pueden permitir diferencias en los perfiles de efectos secundarios. La hidromorfona es más liposoluble que la morfina. Esto disminuye su diseminación dentro del espacio intratecal y aumenta su penetración en el asta dorsal de la médula espinal donde ocurren las interacciones con los receptores opioides. Algunos estudios (realizados en mujeres que se sometieron a una cesárea) también encontraron que la hidromorfona causa menos náuseas y prurito que la morfina, mientras que otros no.

A pesar del uso generalizado de hidromorfona y morfina IT para el dolor después de la cirugía colorrectal, la dosis óptima para ninguno de los dos fármacos se ha establecido en ensayos prospectivos. Los investigadores realizaron previamente un estudio de búsqueda de dosis de hidromorfona y morfina IT en mujeres que se sometieron a cesárea. Brevemente, 80 parturientas programadas para parto por cesárea electiva fueron aleatorizadas para recibir morfina IT o hidromorfona IT en una dosis determinada utilizando asignación secuencial arriba-abajo con un diseño de moneda sesgada para determinar la ED90, que resultó ser 75 mcg para hidromorfona IT y 150 mcg para morfina IT. El estudio de seguimiento realizado por los investigadores tampoco encontró diferencias en los efectos adversos o la eficacia entre los medicamentos. Los resultados de la población obstétrica, sin embargo, no pueden trasladarse directamente a la población de cirugía colorrectal debido a las diferencias farmacodinámicas y farmacocinéticas relacionadas con el embarazo, la edad, la presencia de comorbilidades, las diferencias en las técnicas quirúrgicas y la coadministración de anestésico local IT.

Este estudio aplica la metodología que los investigadores han utilizado previamente en la población obstétrica a las pacientes sometidas a resección colorrectal y tiene como objetivo identificar la dosis óptima de hidromorfona y morfina IT que proporciona un buen alivio del dolor sin causar efectos secundarios significativos. En segundo lugar, los investigadores compararán cada fármaco en su dosis óptima en términos de consumo de opioides y efectos secundarios. Según sus hallazgos anteriores, los investigadores plantean la hipótesis de que la dosis óptima de hidromorfona intratecal será de 75 mcg y la dosis óptima de morfina intratecal será de 150 mcg. Además, los investigadores plantean la hipótesis de que los hallazgos exploratorios que comparan los dos fármacos en sus dosis óptimas no mostrarán diferencias en la incidencia de efectos adversos.