Étude de collecte de données Paceport Swan-Ganz

Le cathéter artériel pulmonaire (PAC) consiste en un dispositif intraveineux placé dans l'artère pulmonaire pour mesurer le débit cardiaque, les pressions artérielles pulmonaires (Richard C, 2011) ainsi que les pressions de remplissage cardiaque. Depuis sa présentation initiale par Swan en 1970 (HJ Swan, 1970), plusieurs modifications ont été apportées au cathéter initial permettant désormais une évaluation continue du débit cardiaque, une surveillance continue du volume d'éjection systolique (SV), de la résistance vasculaire systémique (SVR) et de la saturation veineuse mixte. (SvO2) (Arora, 2014) (HJ Swan, 1970) (Richard C, 2011). Nous avons l'intention d'améliorer les cathéters Swan-Ganz actuels avec des outils d'aide à la décision clinique pour identifier rapidement les états hémodynamiquement instables qui peuvent entraîner une détérioration supplémentaire de l'état de santé du patient.

La dysfonction ventriculaire droite (VD) est le plus souvent associée à une diminution de la contractilité, une surcharge de pression ventriculaire droite ou une surcharge de volume ventriculaire droit (François Haddad, 2008). Le dysfonctionnement du VD peut survenir dans plusieurs scénarios cliniques en unité de soins intensifs (USI) et en salle d'opération (OU) : embolie pulmonaire, syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), choc septique, infarctus du VD et chez les patients hypertendus pulmonaires subissant une chirurgie cardiaque (François Hadad, 2008). Le dysfonctionnement du VD a été associé à une mortalité accrue chez les patients en USI et en chirurgie cardiaque (André Y. Denault, 2006) (Denault AY B. J.-S., 2016). Ainsi, l'identification précoce du dysfonctionnement du RV à des stades moins graves permettra une intervention plus précoce et potentiellement de meilleurs résultats pour les patients. Malheureusement, il s'est avéré difficile d'identifier les patients qui développeront un dysfonctionnement du RV puis progresseront vers l'échec du RV. L'une des raisons du retard du diagnostic de dysfonctionnement du VD pourrait être le manque de définition uniforme, en particulier dans la période périopératoire. Les définitions échocardiographiques du dysfonctionnement du VD ont été décrites dans des études antérieures : modification de l'aire fractionnaire du VD (RVFAC) < 35 %, excursion systolique du plan annulaire tricuspide (TAPSE) < 16 mm, vitesse de l'onde Doppler S tissulaire < 10 cm/s, fraction d'éjection du VD ( RVEF) <45 % et la dilatation du RV ont été associés à un dysfonctionnement du RV (Rudski LG, 2010). Cependant, ces indices échocardiographiques ne peuvent pas être surveillés en continu et sont insuffisants pour décrire la fonction VD. Le diagnostic d'échec fulminant du VD est plus facilement reconnu comme une combinaison de mesures échocardiographiques, de mesures hémodynamiques compromises et de présentation clinique (Raymond M, 2019) (François Haddad, 2008) (Haddad F, 2009). Le dysfonctionnement du VD est inévitablement associé à une hypertension pulmonaire absolue ou relative en raison de la connexion anatomique et physiologique entre le VD et le système vasculaire pulmonaire (Naeije R, 2014) (François Haddad, 2008). L'étalon-or pour mesurer la pression pulmonaire reste le cathéter artériel pulmonaire. Cependant, le débit VD peut initialement être préservé malgré une hypertension pulmonaire (Denault AY C. M., 2006). Il est donc obligatoire de trouver et de valider des indices précoces, objectifs, continus, faciles à obtenir et subcliniques de dysfonctionnement du RV pour initier un traitement précoce de cette maladie.

Depuis 2002, le groupe du Dr Denault à l'Institut de Cardiologie de Montréal utilise la surveillance continue de la forme d'onde de la pression du VD initialement pour le diagnostic de l'obstruction des voies d'éjection du VD (Denault A, 2014) puis pour l'évaluation de la dysfonction diastolique du VD (St-Pierre P, 2014) (Myriam Amsallem, 2016). Les données préliminaires basées sur une étude rétrospective portant sur 259 patients ont révélé que 110 (42,5 %) patients présentaient des gradients VD anormaux avant la circulation extracorporelle. Un gradient de pression diastolique VD anormal était associé à un EuroSCORE II plus élevé (2,29 [1,10-4,78] contre 1,62 [1.10-3.04], p=0,041), incidence plus élevée de dysfonction diastolique VD en échocardiographie (45 % vs 29 %, p=0,038), indice de masse corporelle (IMC) plus élevé (27,0 [24,9-30,5] vs 28,9 [25.5-32.5], p=0,022), hypertension pulmonaire (pression artérielle pulmonaire moyenne (MPAP) > 25 mmHg) (37 % vs 48 %, p=0,005) et index de pulsatilité artérielle pulmonaire inférieure (PAPi) (1,59 [1,19-2,09] vs 1,18 [0,92-1,54], p<0,0001). Les patients avec un gradient VD anormal avaient plus fréquemment une séparation difficile de la CEC (32 % contre 19 %, p=0,033) et recevaient plus souvent un traitement par vasodilatateur pulmonaire inhalé avant la CEC (50 % contre 74 %, p<0,001). Cependant, cela était rétrospectif et limité à la période pré-PCB.

En 2017, dans un article de synthèse sur l'échec du VD dans l'unité de soins intensifs (Hrymak C, 2017), la surveillance de la forme d'onde de la pression du VD à l'aide du stimulateur du cathéter artériel pulmonaire a été recommandée comme méthode simple de surveillance de la fonction du VD (Rubenfeld GD, 1999). Cependant, aucune étude n'a rapporté de manière prospective la prévalence d'une forme d'onde de pression VD anormale pendant la chirurgie cardiaque et en USI.