Studio di raccolta dati Paceport Swan-Ganz

Il catetere dell'arteria polmonare (PAC) è costituito da un dispositivo endovenoso posizionato nell'arteria polmonare per misurare la gittata cardiaca, le pressioni dell'arteria polmonare (Richard C, 2011) e le pressioni di riempimento cardiaco. Dalla sua presentazione iniziale da parte di Swan nel 1970 (HJ Swan, 1970), sono state apportate diverse modifiche al catetere iniziale che ora consente la valutazione continua della gittata cardiaca, il monitoraggio continuo della gittata sistolica (SV), della resistenza vascolare sistemica (SVR) e della saturazione venosa mista (SvO2) (Arora, 2014) (HJ Swan, 1970) (Richard C, 2011). Intendiamo migliorare gli attuali cateteri di Swan-Ganz con strumenti di supporto decisionale clinico per identificare precocemente stati emodinamicamente instabili che possono portare a un ulteriore deterioramento dello stato di salute del paziente.

La disfunzione ventricolare destra (RV) è principalmente associata a una diminuzione della contrattilità, sovraccarico di pressione ventricolare destra o sovraccarico di volume ventricolare destro (François Haddad, 2008). La disfunzione del ventricolo destro può verificarsi in diversi scenari clinici nell'unità di terapia intensiva (ICU) e nella sala operatoria (OR): embolia polmonare, sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), shock settico, infarto del ventricolo destro e in pazienti ipertesi polmonari sottoposti a cardiochirurgia (François Haddad, 2008). La disfunzione del ventricolo destro è stata associata ad un aumento della mortalità nei pazienti in terapia intensiva e cardiochirurgici (André Y. Denault, 2006) (Denault AY B. J.-S., 2016). Pertanto, l'identificazione precoce della disfunzione del ventricolo destro negli stadi meno gravi consentirà un intervento precoce e risultati potenzialmente migliori per il paziente. Sfortunatamente, l'identificazione di quali pazienti svilupperanno la disfunzione del ventricolo destro e poi progrediranno verso il fallimento del ventricolo destro si è rivelata difficile. Uno dei motivi per ritardare la diagnosi di disfunzione del ventricolo destro potrebbe essere la mancanza di una definizione uniforme, soprattutto nel periodo perioperatorio. Le definizioni ecocardiografiche della disfunzione del ventricolo destro sono state descritte in studi precedenti: variazione dell'area frazionaria del ventricolo destro (RVFAC) < 35%, escursione sistolica sul piano anulare della tricuspide (TAPSE) <16 mm, velocità dell'onda S Doppler tissutale <10 cm/s, frazione di eiezione del ventricolo destro ( RVEF) <45% e la dilatazione del RV sono stati correlati alla disfunzione del RV (Rudski LG, 2010). Tuttavia, questi indici ecocardiografici non possono essere continuamente monitorati e sono insufficienti per descrivere la funzione del ventricolo destro. La diagnosi di insufficienza ventricolare destra è più facilmente riconosciuta come una combinazione di misure ecocardiografiche, misure emodinamiche compromesse e presentazione clinica (Raymond M, 2019) (François Haddad, 2008) (Haddad F, 2009). La disfunzione del ventricolo destro è inevitabilmente associata all'ipertensione polmonare assoluta o relativa a causa della connessione anatomica e fisiologica tra il ventricolo destro e il sistema vascolare polmonare (Naeije R, 2014) (François Haddad, 2008). Il gold standard per misurare la pressione polmonare è ancora il catetere arterioso polmonare. Tuttavia, la produzione di RV può inizialmente essere conservata nonostante l'ipertensione polmonare (Denault AY C. M., 2006). È quindi obbligatorio trovare e convalidare indici precoci, oggettivi, continui, facilmente ottenibili e subclinici di disfunzione del ventricolo destro per iniziare il trattamento precoce di questa malattia.

Dal 2002, il gruppo del Dr Denault al Montreal Heart Institute utilizza il monitoraggio continuo della forma d'onda della pressione del RV inizialmente per la diagnosi di ostruzione del tratto di efflusso del RV (Denault A, 2014) e successivamente per la valutazione della disfunzione diastolica del RV (St-Pierre P, 2014) (Myriam Amsallem, 2016). I dati preliminari basati su uno studio retrospettivo su 259 pazienti hanno rilevato che 110 (42,5%) pazienti presentavano gradienti RV anomali prima del bypass cardiopolmonare (CPB). Il gradiente anomalo della pressione diastolica RV era associato a un EuroSCORE II più elevato (2,29 [1,10-4,78] vs. 1,62 [1.10-3.04], p=0,041), maggiore incidenza di disfunzione diastolica del ventricolo destro mediante ecocardiografia (45 % vs. 29 %, p=0,038), indice di massa corporea (BMI) più elevato (27,0 [24,9-30,5] vs. 28,9 [25,5-32,5], p=0,022), ipertensione polmonare (pressione arteriosa polmonare media (MPAP) > 25 mmHg) (37 % vs. 48 %, p=0,005) e indice di pulsatilità dell'arteria polmonare inferiore (PAPi) (1,59 [1,19-2,09] vs. 1,18 [0,92-1,54], p<0,0001). I pazienti con gradiente RV anomalo presentavano una separazione difficile più frequente dal CPB (32% vs. 19%, p=0,033) e più spesso ricevevano un trattamento con vasodilatatori polmonari per via inalatoria prima del CPB (50% vs. 74%, p<0,001). Tuttavia, questo era retrospettivo e limitato al periodo pre-CPB.

Nel 2017, in un articolo di revisione sull'insufficienza RV in terapia intensiva (Hrymak C, 2017), il monitoraggio della forma d'onda della pressione RV utilizzando il paceport del catetere dell'arteria polmonare è stato raccomandato come metodo semplice per monitorare la funzione RV (Rubenfeld GD, 1999). Tuttavia, nessuno studio ha riportato in modo prospettico la prevalenza della forma d'onda della pressione RV anormale durante la cardiochirurgia e in terapia intensiva.