Variabilité de la fréquence cardiaque pour quantifier la profondeur de l'anesthésie générale

L'anesthésie est un état d'inconscience réversible induit par un ou plusieurs agents pharmacologiques. Les trois principaux composants de l'anesthésie sont l'analgésie (soulagement de la douleur), l'amnésie (perte de mémoire) et l'immobilisation, y compris l'inhibition des réflexes autonomes pour les stimuli nocifs.1 Les médicaments utilisés pour induire l'anesthésie, en général, ont des effets différents sur chacun de ces trois composants mentionnés au-dessus de.

L'évaluation de la profondeur de l'anesthésie ( DoA : de l'anglais, Depth of Anesthesia ) est essentielle pour la pratique de l'anesthésie. Le DoA dépend de deux facteurs opposés : la quantité d'agent anesthésique administrée au patient et les stimuli produits pendant la chirurgie, augmentant le niveau de conscience, et la nociception du patient. Le niveau idéal d le DoA implique l'inconscience garantie et l'anti-nociception adéquate pendant la chirurgie sans compromettre les fonctions des organes vitaux. En d'autres termes, l'un des principaux défis pour les anesthésistes est d'identifier la quantité appropriée d'anesthésique à administrer pour éviter les effets indésirables d'une pénurie d'anesthésique (conduisant, par exemple, à une prise de conscience peropératoire) ou d'un surdosage d'anesthésique, qui peut causer de graves problèmes pendant périodes intra et postopératoires. 2 Avant d'utiliser des relaxants musculaires, le niveau approprié de DoA pourrait être surveillé par l'absence de mouvements aux stimuli douloureux ; une fois, l'absence de mouvements de l'incision chirurgicale était un signe certain que le patient n'était pas anesthésié superficiellement. Cependant, avec l'adoption des relaxants musculaires dans les protocoles d'anesthésie, d'autres mesures pour s'assurer que les concentrations d'agents anesthésiques étaient administrées correctement étaient nécessaires.

La prise de conscience pendant une intervention chirurgicale est une préoccupation majeure pour les patients et les anesthésistes. On estime que l'incidence de la conscience pendant l'anesthésie générale est faible, autour de 0,04 % à 0,3 %. Cependant, compte tenu du nombre élevé d'interventions chirurgicales, la prise de conscience accidentelle pendant la chirurgie représente des milliers de cas dans le monde. Par conséquent, bien qu'il s'agisse d'un problème ancien, la sensibilisation pendant l'anesthésie est toujours une question très pertinente en santé publique.

Une DoA inefficace peut également conduire à un déséquilibre nociception x anti-nociception en peropératoire, même sans douleur consciente du patient. Les stimuli nociceptifs peuvent affecter considérablement l'état physiologique, induisant, par exemple, de la tachycardie, de l'hypertension, des nausées, des évanouissements et, par conséquent, influençant négativement la période postopératoire des patients 1 Ainsi, une surveillance attentive et efficace du DoA est la clé pour minimiser à la fois la possibilité de la prise de conscience accidentelle dans les chirurgies et le surdosage d'agents anesthésiques. 3 Cependant, malgré l'importance de la surveillance d le DoA, il n'est pas facile de quantifier ce paramètre au cours de l'anesthésie générale, et plusieurs approches ont été proposées pour accomplir cette tâche.

Quantification du DoA :

La profondeur anesthésique pourrait être identifiée en surveillant l'activité sympathique du patient. Cependant, de nombreux anesthésiques modifient considérablement l'activité autonome, à la fois sympathique et parasympathique. L'observation de réponses autonomes telles que la transpiration, la formation de larmes, l'hypertension, la tachycardie et la dilatation des pupilles sont également des indicateurs importants de niveaux d'inconscience adéquats. Cependant, ces signaux ne peuvent pas guider l'anesthésiste, considérant que le patient ne peut pas réagir en raison du blocage neuromusculaire. 3 D'autre part, certains auteurs suggèrent de surveiller la concentration des gaz anesthésiques inspirés et expirés comme marqueurs de DoA.4 Cependant, à ce jour, il n'existe pas de méthode standardisée et universellement acceptée pour quantifier le DoA, et l'expérience de l'anesthésiste reste le facteur le plus important et le plus efficace pour déterminer le DoA.

Les techniques de surveillance du DoA ont considérablement progressé ces dernières années. La nature des modifications des schémas électroencéphalographiques au cours des étapes de l'anesthésie a été étudiée en détail, ouvrant des possibilités de surveillance du DoA en identifiant les schémas d'électroencéphalogramme (EEG) ayant une signification clinique cruciale pour l'anesthésie.5 L'utilisation d'appareils EEG a rendu la surveillance de DoA potentiellement plus facile et a été recommandée par NIH - Care Excellence.

Bien que les progrès apportés par les moniteurs basés sur l'EEG à la pratique anesthésique soient indiscutables, ils ont encore des limites importantes : 1) les algorithmes créés pour dériver un seul index DoA de l'EEG sont exclusifs (propriété de leurs créateurs) pour chaque appareil ; 2) L'EEG obtenu dans ces appareils est limité, exclusivement, à l'activité du lobe frontal, dépourvu de la représentation des structures sous-corticales plus profondes ; 3) L'EEG est reconnu pour être très sensible à une variété de sources d'interférences pendant la surveillance ; 4) son coût élevé limite la disponibilité de tels équipements. Plusieurs moniteurs ont des prix allant de 4 687 £ à 10 285 £ pour l'achat initial, suivis de l'acquisition de capteurs à usage unique allant de 0,56 £ à 14,08 £. (3) En outre, des études récentes ont mis en évidence des divergences substantielles entre les écrans commerciaux les plus courants au DoA, rendant l'application de ces appareils électroniques encore controversée et non universellement recommandée. 4 Des limitations spécifiques à l'utilisation de la BRI, telles que l'incohérence de cet indice dans certaines situations, ont également été signalées. 6 Le défi particulier de BIS implique l'administration de kétamine, d'oxyde nitrique et de xénon, qui ne produisent pas les schémas EEG typiques observés lors d'une anesthésie générale avec d'autres agents anesthésiques. De plus, comme le BIS a été créé sur la base d'une base de données de volontaires dans des conditions spécifiques, il doit être revalidé chaque fois qu'il est utilisé avec un nouveau médicament ou même une population de patients unique, dont les caractéristiques diffèrent des données de la base de données de population d'origine.7