Variabilità della frequenza cardiaca per quantificare la profondità dell'anestesia generale

L'anestesia è uno stato di incoscienza reversibile indotto da uno o più agenti farmacologici. I tre componenti principali dell'anestesia sono l'analgesia (sollievo dal dolore), l'amnesia (perdita di memoria) e l'immobilizzazione, compresa l'inibizione dei riflessi autonomici per gli stimoli dannosi.1 I farmaci usati per indurre l'anestesia, in generale, hanno effetti diversi su ciascuno di questi tre componenti menzionati Sopra.

La valutazione della profondità dell'anestesia (DoA: dall'inglese, Depth of Anesthesia) è essenziale per la pratica anestetica. La DoA dipende da due fattori opposti: la quantità di agente anestetico somministrato al paziente e gli stimoli prodotti durante l'intervento chirurgico, aumentando il livello di consapevolezza, e la nocicezione del paziente. Il livello ideale della DoA prevede l'incoscienza garantita e l'antinocicezione adeguata durante l'intervento chirurgico senza compromettere le funzioni degli organi vitali. In altre parole, una delle principali sfide per gli anestesisti è identificare la quantità appropriata di anestetico da somministrare per evitare gli effetti indesiderati della carenza di anestetico (che porta, ad esempio, alla consapevolezza intraoperatoria) o del sovradosaggio di anestetico, che possono causare gravi problemi durante periodi intra e postoperatori. 2 Prima di utilizzare miorilassanti, il livello appropriato di DoA potrebbe essere monitorato dall'assenza di movimenti a stimoli dolorosi; una volta, la mancanza di movimento dell'incisione chirurgica era segno sicuro che il paziente non era stato anestetizzato superficialmente. Tuttavia, con l'adozione dei miorilassanti nei protocolli anestetici, si sono rese necessarie altre misure per garantire che le concentrazioni degli agenti anestetici fossero somministrate correttamente.

Diventare coscienti durante l'intervento chirurgico è una delle maggiori preoccupazioni per i pazienti e gli anestesisti. Si stima che l'incidenza dello stato di coscienza durante l'anestesia generale sia bassa, compresa tra lo 0,04% e lo 0,3%. Tuttavia, considerando l'elevato numero di interventi chirurgici, la consapevolezza accidentale durante l'intervento chirurgico rappresenta migliaia di casi in tutto il mondo. Pertanto, nonostante sia un vecchio problema, la consapevolezza durante l'anestesia è ancora una questione molto rilevante nella salute pubblica.

DoA inefficiente può anche portare a uno squilibrio nocicezione x anti-nocicezione intraoperatoria, anche senza dolore cosciente del paziente. Gli stimoli nocicettivi possono influenzare sostanzialmente lo stato fisiologico, inducendo, ad esempio, tachicardia, ipertensione, nausea, svenimento e, quindi, influenzando negativamente il periodo postoperatorio dei pazienti 1 Pertanto, un attento ed efficiente monitoraggio della DoA è la chiave per ridurre al minimo sia la possibilità di consapevolezza accidentale negli interventi chirurgici e il sovradosaggio di agenti anestetici. 3 Tuttavia, nonostante l'importanza del monitoraggio della DoA, non è facile quantificare questo parametro durante l'anestesia generale e sono stati proposti diversi approcci per realizzare questo compito.

Quantificazione della DoA:

La profondità dell'anestesia potrebbe essere identificata monitorando l'attività simpatica del paziente. Tuttavia, molti anestetici alterano sostanzialmente l'attività autonomica, sia simpatica che parasimpatica. Anche l'osservazione di risposte autonomiche come sudorazione, formazione di lacrime, ipertensione, tachicardia e dilatazione della pupilla sono indicatori importanti di adeguati livelli di incoscienza. Tuttavia, questi segnali non possono guidare l'anestesista, considerando che il paziente non può reagire a causa del blocco neuromuscolare. 3 D'altra parte, alcuni autori suggeriscono di monitorare la concentrazione di gas anestetici inspirati ed espirati come marcatori di DoA.4 Tuttavia, ad oggi, non esiste un metodo standardizzato e universalmente accettato per quantificare il DoA e l'esperienza dell'anestesista è ancora il fattore più importante ed efficace nel determinare il DoA.

Le tecniche di monitoraggio del DoA sono notevolmente migliorate negli ultimi anni. La natura dei cambiamenti nei pattern elettroencefalografici durante le fasi dell'anestesia è stata studiata in dettaglio, aprendo la possibilità di monitorare il DoA identificando i pattern dell'elettroencefalogramma (EEG) con significato clinico cruciale per l'anestesia.5 L'uso di dispositivi EEG ha reso il monitoraggio della DoA potenzialmente più semplice ed è stato raccomandato da NIH - Care Excellence.

Sebbene i progressi apportati dai monitor basati su EEG alla pratica anestetica siano indiscutibili, essi presentano ancora limitazioni significative: 1) gli algoritmi creati per derivare un singolo indice DoA dall'EEG sono esclusivi (di proprietà dei loro creatori) per ciascun dispositivo; 2) L'EEG ottenuto in questi dispositivi è limitato, esclusivamente, all'attività del lobo frontale, mancando la rappresentazione delle strutture sottocorticali più profonde; 3) EEG è riconosciuto per essere altamente sensibile a una varietà di fonti di interferenza durante il monitoraggio; 4) il costo elevato limita la disponibilità di tali apparecchiature. Diversi monitor hanno prezzi che vanno da £ 4.687 a £ 10.285 per l'acquisto iniziale, seguito dall'acquisizione di sensori monouso che vanno da £ 0,56 a £ 14,08. (3) Inoltre, studi recenti hanno evidenziato divergenze sostanziali tra i display commerciali più comuni al DoA, rendendo l'applicazione di questi dispositivi elettronici ancora controversa e non universalmente raccomandata. 4 Sono state segnalate anche limitazioni specifiche all'uso della BRI, come l'incoerenza di questo indice in alcune situazioni. 6 La sfida particolare del BIS riguarda la somministrazione di ketamina, ossido nitrico e xeno, che non producono i tipici schemi EEG osservati durante l'anestesia generale con altri agenti anestetici. Inoltre, poiché il BIS è stato creato sulla base di un database di volontari in condizioni specifiche, deve essere riconvalidato ogni volta che viene utilizzato con un nuovo farmaco o anche con un'unica popolazione di pazienti, le cui caratteristiche differiscono dai dati del database della popolazione originale.7