Вариабельность сердечного ритма для количественной оценки глубины общей анестезии

Анестезия — это состояние обратимой бессознательности, вызванное одним или несколькими фармакологическими агентами. Тремя основными компонентами анестезии являются анальгезия (обезболивание), амнезия (потеря памяти) и иммобилизация, включая торможение вегетативных рефлексов в ответ на вредные стимулы.1 Лекарства, используемые для индукции анестезии, в целом по-разному влияют на каждый из этих трех упомянутых компонентов. выше.

Оценка глубины анестезии (DoA: от англ. Depth of Anesthesia) необходима для анестезиологической практики. DoA зависит от двух противоположных факторов: количества анестетика, введенного пациенту, и стимулов, возникающих во время операции, повышающих уровень сознания, и ноцицепции пациента. Идеальный уровень d the DoA предполагает гарантированную бессознательность и адекватную антиноцицепцию во время хирургического вмешательства без нарушения функций жизненно важных органов. Другими словами, одной из основных задач анестезиолога является определение необходимого количества анестетика, которое необходимо ввести, чтобы избежать нежелательных эффектов нехватки анестетика (ведущего, например, к интраоперационной осведомленности) или передозировки анестетика, которая может вызвать серьезные проблемы во время операции. интра- и послеоперационный периоды. 2 Перед применением миорелаксантов можно было контролировать соответствующий уровень ДоА по отсутствию движений на болевые раздражители; однажды отсутствие движений в хирургическом разрезе было верным признаком того, что пациент не подвергался поверхностной анестезии. Однако с введением миорелаксантов в протоколы анестезии потребовались другие меры, обеспечивающие правильное введение концентраций анестетиков.

Приход в сознание во время операции является серьезной проблемой для пациентов и анестезиологов. Подсчитано, что частота появления сознания во время общей анестезии низкая, от 0,04% до 0,3%. Однако, учитывая большое количество хирургических вмешательств, случайное осознание во время операции составляет тысячи случаев во всем мире. Поэтому, несмотря на то, что это старая проблема, осознанность во время анестезии все еще остается очень актуальной проблемой общественного здравоохранения.

Неэффективность DoA может также привести к дисбалансу ноцицепции и антиноцицепции во время операции, даже если боль не ощущается пациентом. Ноцицептивные стимулы могут существенно влиять на физиологическое состояние, индуцируя, например, тахикардию, гипертонию, тошноту, обмороки и, следовательно, негативно влияя на послеоперационный период пациентов 1 Таким образом, тщательный и эффективный мониторинг ДоА является ключом к минимизации как возможности случайное осознание во время операций и передозировка анестетиков. 3 Однако, несмотря на важность мониторинга DoA, количественно определить этот параметр во время общей анестезии непросто, и для решения этой задачи было предложено несколько подходов.

Количественная оценка DoA:

Глубину анестезии можно определить, наблюдая за симпатической активностью пациента. Однако многие анестетики существенно изменяют вегетативную активность, как симпатическую, так и парасимпатическую. Наблюдение за вегетативными реакциями, такими как потливость, образование слез, гипертония, тахикардия и расширение зрачков, также являются важными показателями адекватных уровней бессознательного состояния. Однако эти сигналы не могут направлять анестезиолога, учитывая, что пациент не может реагировать из-за нервно-мышечной блокады. 3 С другой стороны, некоторые авторы предлагают контролировать концентрацию вдыхаемых и выдыхаемых анестезирующих газов в качестве маркеров DoA.4 Однако на сегодняшний день не существует стандартизированного и общепринятого метода количественной оценки ДоА, а опыт анестезиолога по-прежнему является наиболее важным и эффективным фактором в определении ДоА.

В последние годы методы мониторинга DoA значительно продвинулись вперед. Детально изучен характер изменений электроэнцефалографических паттернов на этапах анестезии, что открывает возможности для мониторинга ДоА путем выявления паттернов электроэнцефалограммы (ЭЭГ), имеющих решающее клиническое значение для анестезии5. Использование устройств ЭЭГ потенциально упростило мониторинг DoA и было рекомендовано NIH - Care Excellence.

Хотя прогресс, привнесенный ЭЭГ-мониторами в анестезиологическую практику, бесспорен, они все же имеют существенные ограничения: 1) алгоритмы, созданные для получения единого индекса DoA из ЭЭГ, являются эксклюзивными (принадлежат их создателям) для каждого устройства; 2) ЭЭГ, получаемая в этих приборах, ограничена исключительно активностью лобной доли, без представления более глубоких подкорковых структур; 3) ЭЭГ отличается высокой чувствительностью к различным источникам помех при мониторинге; 4) высокая стоимость ограничивает доступность такого оборудования. Цены на несколько мониторов варьируются от 4 687 до 10 285 фунтов стерлингов за первоначальную покупку, за которой следует приобретение одноразовых датчиков по цене от 0,56 до 14,08 фунтов стерлингов. (3) Кроме того, недавние исследования указали на существенные различия между наиболее распространенными коммерческими дисплеями в DoA, что делает применение этих электронных устройств все еще спорным и не рекомендуется повсеместно. 4 Сообщалось также о конкретных ограничениях использования BIS, таких как непоследовательность этого индекса в некоторых ситуациях. 6 Особая проблема BIS связана с введением кетамина, оксида азота и ксенона, которые не вызывают типичных паттернов ЭЭГ, наблюдаемых во время общей анестезии с другими анестетиками. Кроме того, поскольку BIS была создана на основе базы данных добровольцев в определенных условиях, ее необходимо повторно валидировать всякий раз, когда она используется с новым лекарственным средством или даже с уникальной популяцией пациентов, характеристики которых отличаются от данных исходной популяционной базы данных.7