Zmienność rytmu serca w celu ilościowego określenia głębokości znieczulenia ogólnego

Znieczulenie to stan odwracalnej utraty przytomności wywołany przez jeden lub więcej środków farmakologicznych. Trzy główne składniki znieczulenia to analgezja (uśmierzanie bólu), amnezja (utrata pamięci) i unieruchomienie, w tym hamowanie odruchów autonomicznych w odpowiedzi na szkodliwe bodźce.1 Ogólnie rzecz biorąc, leki stosowane do wywołania znieczulenia mają różny wpływ na każdy z trzech wymienionych składników powyżej.

Ocena głębokości znieczulenia (DoA: z angielskiego Depth of Ansthetic) jest niezbędna w praktyce anestezjologicznej. DoA zależy od dwóch przeciwstawnych czynników: ilości podanego pacjentowi środka znieczulającego oraz bodźców wytwarzanych podczas operacji, zwiększających poziom świadomości i nocycepcji pacjenta. Idealny poziom d DoA obejmuje gwarantowaną utratę przytomności i antynocycepcję odpowiednią podczas operacji bez uszczerbku dla funkcji ważnych narządów. Innymi słowy, jednym z głównych wyzwań stojących przed anestezjologami jest określenie odpowiedniej ilości środka znieczulającego do podania, aby uniknąć niepożądanych skutków niedoboru środka znieczulającego (prowadzącego np. okres śródoperacyjny i pooperacyjny. 2 Przed zastosowaniem środków zwiotczających mięśnie odpowiedni poziom DoA można monitorować poprzez brak ruchów w odpowiedzi na bolesne bodźce; raz brak ruchu nacięcia chirurgicznego był pewnym znakiem, że pacjent nie był powierzchownie znieczulony. Jednak wraz z przyjęciem środków zwiotczających mięśnie w protokołach anestezjologicznych konieczne były inne środki zapewniające prawidłowe podawanie stężeń środków znieczulających.

Uzyskiwanie przytomności podczas operacji jest głównym problemem pacjentów i anestezjologów. Szacuje się, że częstość występowania przytomności podczas znieczulenia ogólnego jest niska, około 0,04% do 0,3%. Jednak biorąc pod uwagę dużą liczbę interwencji chirurgicznych, przypadkowa świadomość podczas operacji to tysiące przypadków na całym świecie. Dlatego, mimo że jest to stary problem, świadomość podczas znieczulenia jest nadal bardzo istotnym zagadnieniem w zakresie zdrowia publicznego.

Nieskuteczność DoA może również prowadzić do zachwiania równowagi nocycepcja x anty-nocycepcja śródoperacyjnie, nawet bez świadomego bólu pacjenta. Bodźce nocyceptywne mogą istotnie wpływać na stan fizjologiczny, wywołując np. tachykardię, nadciśnienie tętnicze, nudności, omdlenia, a tym samym negatywnie wpływając na okres pooperacyjny pacjentów 1 Zatem staranne i skuteczne monitorowanie DoA jest kluczem do minimalizacji zarówno możliwości przypadkowa świadomość w operacjach i przedawkowanie środków znieczulających. 3 Jednak pomimo znaczenia monitorowania d DoA, ilościowe określenie tego parametru podczas znieczulenia ogólnego nie jest łatwe i zaproponowano kilka podejść do wykonania tego zadania.

Kwantyfikacja DoA:

Głębokość znieczulenia można określić, monitorując aktywność układu współczulnego pacjenta. Jednak wiele środków znieczulających zasadniczo zmienia aktywność autonomiczną, zarówno współczulną, jak i przywspółczulną. Obserwacja reakcji autonomicznych, takich jak pocenie się, łzawienie, nadciśnienie tętnicze, tachykardia i rozszerzenie źrenic są również ważnymi wskaźnikami odpowiedniego poziomu utraty przytomności. Sygnały te nie mogą jednak kierować anestezjologiem, biorąc pod uwagę, że pacjent nie może zareagować z powodu blokady nerwowo-mięśniowej. 3 Z drugiej strony niektórzy autorzy sugerują monitorowanie stężenia wdychanych i wydychanych gazów anestetycznych jako markerów DoA.4 Jednak do tej pory nie ma wystandaryzowanej i powszechnie akceptowanej metody ilościowego określania DoA, a doświadczenie anestezjologa jest nadal najważniejszym i najskuteczniejszym czynnikiem w określaniu DoA.

Techniki monitorowania DoA znacznie się rozwinęły w ostatnich latach. Szczegółowo zbadano charakter zmian wzorców elektroencefalograficznych podczas poszczególnych etapów znieczulenia, otwierając możliwości monitorowania DoA poprzez identyfikację wzorców elektroencefalograficznych (EEG) o kluczowym znaczeniu klinicznym dla znieczulenia.5 Zastosowanie urządzeń EEG potencjalnie ułatwiło monitorowanie DoA i było zalecane przez NIH – Care Excellence.

Chociaż postęp, jaki wniosły monitory oparte na EEG do praktyki anestezjologicznej, jest niepodważalny, nadal mają one istotne ograniczenia: 1) algorytmy stworzone w celu uzyskania pojedynczego wskaźnika DoA z EEG są wyłączne (własnością ich twórców) dla każdego urządzenia; 2) EEG uzyskiwany w tych urządzeniach ogranicza się wyłącznie do czynności płata czołowego, bez reprezentacji głębszych struktur podkorowych; 3) uznano, że EEG jest bardzo czuły na różne źródła zakłóceń podczas monitorowania; 4) wysoki koszt ogranicza dostępność takiego sprzętu. Kilka monitorów ma ceny od 4 687 GBP do 10 285 GBP przy pierwszym zakupie, a następnie zakup czujników jednorazowego użytku w cenie od 0,56 GBP do 14,08 GBP. (3) Ponadto ostatnie badania wykazały znaczne rozbieżności między najpopularniejszymi wyświetlaczami komercyjnymi w DoA, co powoduje, że stosowanie tych urządzeń elektronicznych jest nadal kontrowersyjne i nie jest powszechnie zalecane. 4 Zgłaszano również specyficzne ograniczenia stosowania BIS, takie jak niespójność tego wskaźnika w niektórych sytuacjach. 6 Szczególnym wyzwaniem dla BIS jest podawanie ketaminy, tlenku azotu i ksenonu, które nie dają typowych wzorców EEG obserwowanych podczas znieczulenia ogólnego z innymi środkami znieczulającymi. Poza tym, ponieważ BIS został stworzony na podstawie bazy danych ochotników w określonych warunkach, musi być rewalidowany za każdym razem, gdy jest używany z nowym lekiem lub nawet unikalną populacją pacjentów, których charakterystyka różni się od danych z pierwotnej bazy danych populacji.7