Variabilidade da frequência cardíaca para quantificar a profundidade da anestesia geral

A anestesia é um estado de inconsciência reversível induzido por um ou mais agentes farmacológicos. Os três principais componentes da anestesia são analgesia (alívio da dor), amnésia (perda de memória) e imobilização, incluindo inibição dos reflexos autonômicos para estímulos nocivos.1 As drogas usadas para induzir a anestesia, em geral, têm efeitos diferentes em cada um desses três componentes mencionados acima.

A avaliação da profundidade da anestesia (DoA: do inglês, Depth of Anesthesia) é essencial para a prática anestésica. A DoA depende de dois fatores opostos: a quantidade de agente anestésico administrado ao paciente e os estímulos produzidos durante a cirurgia, aumentando o nível de consciência, e a nocicepção do paciente. O nível ideal de DoA envolve a garantia de inconsciência e antinocicepção adequada durante a cirurgia sem comprometer as funções dos órgãos vitais. Em outras palavras, um dos principais desafios para os anestesistas é identificar a quantidade adequada de anestésico a ser administrado para evitar os efeitos indesejados de falta de anestésico (levando, por exemplo, ao despertar intraoperatório) ou overdose de anestésico, que podem causar problemas graves durante períodos intra e pós-operatório. 2 Antes do uso de relaxantes musculares, o nível adequado de DoA poderia ser monitorado pela ausência de movimentos a estímulos dolorosos; uma vez, a falta de movimentos da incisão cirúrgica era um sinal claro de que o paciente não estava anestesiado superficialmente. Porém, com a adoção dos relaxantes musculares nos protocolos anestésicos, foram necessárias outras medidas para garantir que as concentrações dos agentes anestésicos fossem administradas adequadamente.

Tornar-se consciente durante a cirurgia é uma grande preocupação para pacientes e anestesiologistas. Estima-se que a incidência de consciência durante a anestesia geral seja baixa, em torno de 0,04% a 0,3%. No entanto, considerando o elevado número de intervenções cirúrgicas, o despertar acidental durante a cirurgia representa milhares de casos em todo o mundo. Portanto, apesar de ser um problema antigo, a conscientização durante a anestesia ainda é uma questão muito relevante em saúde pública.

DoA ineficiente também pode levar a um desequilíbrio nocicepção x antinocicepção no intraoperatório, mesmo sem dor consciente do paciente. Estímulos nociceptivos podem afetar substancialmente o estado fisiológico, induzindo, por exemplo, taquicardia, hipertensão, náuseas, desmaios e, portanto, influenciar negativamente o período pós-operatório dos pacientes 1 Assim, o monitoramento cuidadoso e eficiente da DoA é a chave para minimizar tanto a possibilidade de consciência acidental em cirurgias e overdose de agentes anestésicos. 3 No entanto, apesar da importância da monitorização da DoA, não é fácil quantificar esse parâmetro durante a anestesia geral, e várias abordagens têm sido propostas para realizar essa tarefa.

Quantificação de DoA:

A profundidade anestésica pode ser identificada monitorando a atividade simpática do paciente. No entanto, muitos anestésicos alteram substancialmente a atividade autonômica, tanto simpática quanto parassimpática. A observação de respostas autonômicas como sudorese, formação de lágrimas, hipertensão, taquicardia e dilatação pupilar também são indicadores importantes de níveis adequados de inconsciência. No entanto, esses sinais não podem guiar o anestesista, visto que o paciente não pode reagir devido ao bloqueio neuromuscular. 3 Por outro lado, alguns autores sugerem monitorar a concentração de gases anestésicos inspirados e expirados como marcadores de DoA.4 No entanto, até o momento, não existe um método padronizado e universalmente aceito para quantificar a DoA, e a experiência do anestesiologista ainda é o fator mais importante e eficaz na determinação da DoA.

As técnicas de monitoramento do DoA avançaram consideravelmente nos últimos anos. A natureza das mudanças nos padrões eletroencefalográficos durante os estágios da anestesia foi estudada em detalhes, abrindo possibilidades para o monitoramento da DoA através da identificação de padrões eletroencefalográficos (EEG) com significado clínico crucial para a anestesia.5 O uso de dispositivos de EEG tornou o monitoramento de DoA potencialmente mais fácil e foi recomendado pelo NIH - Care Excellence.

Embora o progresso trazido pelos monitores baseados em EEG para a prática anestésica seja indiscutível, eles ainda apresentam limitações significativas: 1) os algoritmos criados para derivar um único índice DoA do EEG são exclusivos (de propriedade de seus criadores) para cada dispositivo; 2) O EEG obtido nestes aparelhos limita-se, exclusivamente, à atividade do lobo frontal, faltando a representação de estruturas subcorticais mais profundas; 3) EEG é reconhecido por ser altamente sensível a uma variedade de fontes de interferência durante o monitoramento; 4) seu alto custo restringe a disponibilidade de tais equipamentos. Vários monitores têm preços que variam de R$ 4.687 a R$ 10.285 na compra inicial, seguida da aquisição de sensores de uso único que variam de R$ 0,56 a R$ 14,08. (3) Além disso, estudos recentes têm apontado divergências substanciais entre os displays comerciais mais comuns no DoA, tornando a aplicação desses dispositivos eletrônicos ainda controversa e não recomendada universalmente. 4 Limitações específicas ao uso do BIS, como a inconsistência desse índice em algumas situações, também foram relatadas. 6 O desafio particular do BIS envolve a administração de cetamina, óxido nítrico e xenônio, que não produzem os padrões típicos de EEG observados durante a anestesia geral com outros agentes anestésicos. Além disso, como o BIS foi criado com base em um banco de dados de voluntários em condições específicas, ele deve ser revalidado sempre que usado com um novo medicamento ou mesmo com uma população única de pacientes, cujas características diferem dos dados do banco de dados populacional original.7