Herzfrequenzvariabilität zur Quantifizierung der Vollnarkosetiefe

Anästhesie ist ein Zustand reversibler Bewusstlosigkeit, der durch ein oder mehrere pharmakologische Mittel hervorgerufen wird. Die drei Hauptanästhesiekomponenten sind Analgesie (Schmerzlinderung), Amnesie (Gedächtnisverlust) und Immobilisierung, einschließlich der Hemmung autonomer Reflexe für schädliche Reize.1 Medikamente, die zur Einleitung einer Anästhesie verwendet werden, haben im Allgemeinen unterschiedliche Wirkungen auf jede dieser drei genannten Komponenten über.

Die Beurteilung der Anästhesietiefe (DoA: aus dem Englischen, Depth of Anästhesie) ist für die Anästhesiepraxis unerlässlich. Die DoA hängt von zwei gegensätzlichen Faktoren ab: der Menge des dem Patienten verabreichten Anästhetikums und den während der Operation erzeugten Reizen, der Steigerung des Bewusstseins und der Nozizeption des Patienten. Das ideale Niveau der DoA umfasst die garantierte Bewusstlosigkeit und Anti-Nozizeption, die während der Operation angemessen sind, ohne die Funktionen lebenswichtiger Organe zu beeinträchtigen. Mit anderen Worten, eine der größten Herausforderungen für Anästhesisten besteht darin, die geeignete Menge an Anästhetikum zu bestimmen, die verabreicht werden soll, um die unerwünschten Auswirkungen eines Anästhetikummangels (der beispielsweise zu intraoperativem Bewusstsein führt) oder einer Anästhetikumüberdosierung zu vermeiden, die während des Eingriffs schwerwiegende Probleme verursachen können intra- und postoperative Perioden. 2 Vor der Verwendung von Muskelrelaxanzien könnte das angemessene DoA-Niveau durch das Fehlen von Bewegungen auf schmerzhafte Reize überwacht werden; Einmal war die Bewegungsfreiheit des Operationsschnitts ein sicheres Zeichen dafür, dass der Patient nicht oberflächlich betäubt war. Mit der Übernahme der Muskelrelaxanzien in die Anästhesieprotokolle waren jedoch andere Maßnahmen erforderlich, um sicherzustellen, dass die Konzentrationen der Anästhesiemittel richtig verabreicht wurden.

Die Bewusstwerdung während einer Operation ist ein wichtiges Anliegen für Patienten und Anästhesisten. Es wird geschätzt, dass die Inzidenz des Bewusstseins während der Vollnarkose mit etwa 0,04 % bis 0,3 % gering ist. In Anbetracht der hohen Anzahl chirurgischer Eingriffe stellt die versehentliche Wahrnehmung während der Operation jedoch Tausende von Fällen weltweit dar. Daher ist das Bewusstsein während der Anästhesie, obwohl es sich um ein altes Problem handelt, immer noch ein sehr relevantes Thema in der öffentlichen Gesundheit.

Eine ineffiziente DoA kann auch intraoperativ zu einem Ungleichgewicht Nozizeption x Antinozizeption führen, sogar ohne bewussten Schmerz des Patienten. Nozizeptive Reize können den physiologischen Zustand erheblich beeinflussen, indem sie beispielsweise Tachykardie, Bluthochdruck, Übelkeit oder Ohnmacht hervorrufen und somit die postoperative Phase des Patienten negativ beeinflussen versehentliches Bewusstsein bei Operationen und die Überdosierung von Anästhetika. 3 Trotz der Bedeutung der DoA-Überwachung ist es jedoch nicht einfach, diesen Parameter während der Vollnarkose zu quantifizieren, und es wurden mehrere Ansätze vorgeschlagen, um diese Aufgabe zu erfüllen.

Quantifizierung von DoA:

Die Anästhesietiefe könnte durch Überwachung der sympathischen Aktivität des Patienten identifiziert werden. Viele Anästhetika verändern jedoch wesentlich die autonome Aktivität, sowohl sympathisch als auch parasympathisch. Die Beobachtung von vegetativen Reaktionen wie Schwitzen, Tränenbildung, Bluthochdruck, Tachykardie und Pupillenerweiterung sind ebenfalls wichtige Indikatoren für einen angemessenen Bewusstlosigkeitsgrad. Diese Signale können den Anästhesisten jedoch nicht leiten, wenn man bedenkt, dass der Patient aufgrund einer neuromuskulären Blockade nicht reagieren kann. 3 Andererseits schlagen einige Autoren vor, die Konzentration von eingeatmeten und ausgeatmeten Anästhesiegasen als Marker für DoA zu überwachen.4 Bis heute gibt es jedoch keine standardisierte und allgemein akzeptierte Methode zur Quantifizierung der DoA, und die Erfahrung des Anästhesisten ist immer noch der wichtigste und effektivste Faktor bei der Bestimmung der DoA.

Die Überwachungstechniken von DoA haben sich in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt. Die Art der Veränderungen der elektroenzephalografischen Muster während der Anästhesiephasen wurde im Detail untersucht, wodurch Möglichkeiten zur Überwachung der DoA eröffnet wurden, indem Elektroenzephalogramm (EEG)-Muster mit entscheidender klinischer Bedeutung für die Anästhesie identifiziert wurden.5 Die Verwendung von EEG-Geräten machte die Überwachung von DoA möglicherweise einfacher und wurde von NIH - Care Excellence empfohlen.

Obwohl der Fortschritt, den EEG-basierte Monitore für die Anästhesiepraxis gebracht haben, unbestreitbar ist, weisen sie immer noch erhebliche Einschränkungen auf: 1) Die Algorithmen, die zur Ableitung eines einzelnen DoA-Index aus dem EEG erstellt wurden, sind exklusiv (im Besitz ihrer Ersteller) für jedes Gerät; 2) Das mit diesen Geräten erhaltene EEG ist ausschließlich auf die Aktivität des Frontallappens beschränkt, da ihm die Darstellung tieferer subkortikaler Strukturen fehlt; 3) EEG ist anerkanntermaßen hochempfindlich gegenüber einer Vielzahl von Störquellen während der Überwachung; 4) Hohe Kosten schränken die Verfügbarkeit solcher Geräte ein. Mehrere Monitore haben Preise zwischen 4.687 £ und 10.285 £ für den Erstkauf, gefolgt von der Anschaffung von Einwegsensoren zwischen 0,56 £ und 14,08 £. (3) Außerdem haben neuere Studien auf erhebliche Unterschiede zwischen den gebräuchlichsten kommerziellen Displays bei DoA hingewiesen, wodurch die Anwendung dieser elektronischen Geräte immer noch umstritten ist und nicht allgemein empfohlen wird. 4 Es wurde auch über spezifische Einschränkungen bei der Verwendung von BIS berichtet, wie z. B. die Inkonsistenz dieses Index in einigen Situationen. 6 Die besondere Herausforderung von BIS besteht in der Verabreichung von Ketamin, Stickoxid und Xenon, die nicht die typischen EEG-Muster erzeugen, die während einer Vollnarkose mit anderen Anästhetika beobachtet werden. Da das BIS außerdem auf der Grundlage einer Datenbank von Freiwilligen unter bestimmten Bedingungen erstellt wurde, muss es jedes Mal erneut validiert werden, wenn es mit einem neuen Medikament oder sogar einer einzigartigen Patientenpopulation verwendet wird, deren Eigenschaften sich von den Daten der ursprünglichen Populationsdatenbank unterscheiden.7