Variabilidad de la frecuencia cardíaca para cuantificar la profundidad de la anestesia general

La anestesia es un estado de inconsciencia reversible inducido por uno o más agentes farmacológicos. Los tres componentes principales de la anestesia son la analgesia (alivio del dolor), la amnesia (pérdida de memoria) y la inmovilización, incluida la inhibición de los reflejos autónomos ante estímulos nocivos.1 Los fármacos utilizados para inducir la anestesia, en general, tienen efectos diferentes sobre cada uno de estos tres componentes mencionados. arriba.

La evaluación de la profundidad de la anestesia (DoA: del inglés, Depth of Anesthesia) es esencial para la práctica anestésica. La DoA depende de dos factores opuestos: la cantidad de agente anestésico administrado al paciente y los estímulos producidos durante la cirugía, aumentando el nivel de conciencia y nocicepción del paciente. El nivel ideal de la DoA involucra la inconsciencia garantizada y la antinocicepción adecuada durante la cirugía sin comprometer las funciones de los órganos vitales. En otras palabras, uno de los principales desafíos para los anestesistas es identificar la cantidad adecuada de anestésico a administrar para evitar los efectos no deseados de la escasez de anestésico (que conduce, por ejemplo, a la conciencia intraoperatoria) o la sobredosis de anestésico, lo que puede causar problemas graves durante periodos intra y postoperatorio. 2 Antes de usar relajantes musculares, el nivel adecuado de DoA podría monitorearse por la ausencia de movimientos ante estímulos dolorosos; una vez, la falta de movimientos de la incisión quirúrgica era una señal segura de que el paciente no estaba anestesiado superficialmente. Sin embargo, con la adopción de los relajantes musculares en los protocolos anestésicos, fueron necesarias otras medidas para asegurar que las concentraciones de los agentes anestésicos fueran administradas adecuadamente.

Tomar conciencia durante la cirugía es una gran preocupación para los pacientes y los anestesiólogos. Se estima que la incidencia de la conciencia durante la anestesia general es baja, alrededor del 0,04% al 0,3%. Sin embargo, considerando el elevado número de intervenciones quirúrgicas, el despertar accidental durante la cirugía representa miles de casos a nivel mundial. Por lo tanto, a pesar de ser un problema antiguo, la concientización durante la anestesia sigue siendo un tema muy relevante en salud pública.

DoA ineficaz también puede conducir a un desequilibrio nocicepción x anti-nocicepción intraoperatoriamente, incluso sin dolor consciente del paciente. Los estímulos nociceptivos pueden afectar sustancialmente el estado fisiológico, induciendo, por ejemplo, taquicardia, hipertensión, náuseas, desmayos y, por lo tanto, influyendo negativamente en el postoperatorio de los pacientes 1 Por lo tanto, el monitoreo cuidadoso y eficiente de la DoA es la clave para minimizar tanto la posibilidad de conciencia accidental en cirugías y la sobredosis de agentes anestésicos. 3 Sin embargo, a pesar de la importancia de monitorear d la DoA, no es fácil cuantificar este parámetro durante la anestesia general, y se han propuesto varios enfoques para lograr esta tarea.

Cuantificación de DoA:

La profundidad anestésica podría identificarse monitoreando la actividad simpática del paciente. Sin embargo, muchos anestésicos alteran sustancialmente la actividad autónoma, tanto simpática como parasimpática. La observación de respuestas autonómicas como sudoración, formación de lágrimas, hipertensión, taquicardia y dilatación de la pupila también son indicadores importantes de niveles adecuados de inconsciencia. Sin embargo, estas señales no pueden guiar al anestesista, considerando que el paciente no puede reaccionar debido al bloqueo neuromuscular. 3 Por otro lado, algunos autores sugieren monitorizar la concentración de gases anestésicos inspirados y espirados como marcadores de DoA.4 Sin embargo, hasta la fecha, no existe un método estandarizado y universalmente aceptado para cuantificar la DoA, y la experiencia del anestesiólogo sigue siendo el factor más importante y efectivo para determinar la DoA.

Las técnicas de monitoreo de DoA han avanzado considerablemente en los últimos años. Se estudió en detalle la naturaleza de los cambios en los patrones electroencefalográficos durante las etapas de la anestesia, lo que abrió posibilidades para monitorear la DoA mediante la identificación de patrones de electroencefalograma (EEG) con un significado clínico crucial para la anestesia.5 El uso de dispositivos de EEG facilitó potencialmente la monitorización de DoA y fue recomendado por NIH - Care Excellence.

Si bien es indiscutible el avance que los monitores basados ​​en EEG han traído a la práctica anestésica, aún tienen importantes limitaciones: 1) los algoritmos creados para derivar un único índice DoA del EEG son exclusivos (propiedad de sus creadores) para cada dispositivo; 2) El EEG obtenido en estos dispositivos se limita, exclusivamente, a la actividad del lóbulo frontal, careciendo de la representación de estructuras subcorticales más profundas; 3) EEG es reconocido por ser altamente sensible a una variedad de fuentes de interferencia durante el monitoreo; 4) su alto costo restringe la disponibilidad de dicho equipo. Varios monitores tienen precios que van desde los 4.687€ hasta los 10.285€ para la compra inicial, seguido de la adquisición de sensores de un solo uso que van desde los 0,56€ hasta los 14,08€. (3) Además, estudios recientes han señalado divergencias sustanciales entre las pantallas comerciales más comunes en DoA, lo que hace que la aplicación de estos dispositivos electrónicos siga siendo controvertida y no recomendada universalmente. 4 También se han informado limitaciones específicas al uso del BIS, como la inconsistencia de este índice en algunas situaciones. 6 El desafío particular de BIS implica la administración de ketamina, óxido nítrico y xenón, que no producen los patrones de EEG típicos que se observan durante la anestesia general con otros agentes anestésicos. Además, como el BIS se creó a partir de una base de datos de voluntarios en condiciones específicas, debe ser revalidado siempre que se utilice con un nuevo fármaco o incluso con una única población de pacientes, cuyas características difieran de los datos de la base de población original7.