Hartslagvariabiliteit om algemene anesthesiediepte te kwantificeren

Anesthesie is een toestand van omkeerbare bewusteloosheid veroorzaakt door een of meer farmacologische middelen. De drie belangrijkste anesthesiecomponenten zijn analgesie (pijnverlichting), amnesie (geheugenverlies) en immobilisatie, inclusief de remming van autonome reflexen voor schadelijke stimuli.1 Geneesmiddelen die worden gebruikt om anesthesie te induceren, hebben over het algemeen verschillende effecten op elk van deze drie genoemde componenten. boven.

Diepte-evaluatie van de anesthesie (DoA: uit het Engels, Depth of Anesthesia) is essentieel voor anesthesiepraktijken. De DoA is afhankelijk van twee tegengestelde factoren: de hoeveelheid anestheticum die aan de patiënt wordt toegediend en de prikkels die tijdens de operatie worden geproduceerd, waardoor het bewustzijnsniveau toeneemt, en de nociceptie van de patiënt. Het ideale niveau van de DoA omvat de gegarandeerde bewusteloosheid en adequate anti-nociceptie tijdens de operatie zonder de functies van vitale organen in gevaar te brengen. Met andere woorden, een van de grootste uitdagingen voor anesthesisten is het bepalen van de juiste hoeveelheid anestheticum die moet worden toegediend om de ongewenste effecten van een tekort aan anesthesie (wat bijvoorbeeld leidt tot intra-operatief bewustzijn) of een overdosis anesthesie te voorkomen, die ernstige problemen kunnen veroorzaken tijdens de operatie. intra- en postoperatieve perioden. 2 Voordat spierverslappers worden gebruikt, kan het juiste niveau van DoA worden gecontroleerd door de afwezigheid van bewegingen op pijnlijke prikkels; ooit was het gebrek aan beweging van de chirurgische incisie een zeker teken dat de patiënt niet oppervlakkig verdoofd was. Met de opname van de spierverslappers in de anesthesieprotocollen waren echter andere maatregelen nodig om ervoor te zorgen dat de concentraties van anesthetica correct werden toegediend.

Bewustwording tijdens een operatie is een grote zorg voor patiënten en anesthesiologen. Geschat wordt dat de incidentie van bewustzijn tijdens algemene anesthesie laag is, ongeveer 0,04% tot 0,3%. Gezien het grote aantal chirurgische ingrepen vertegenwoordigt onbedoeld bewustzijn tijdens een operatie echter duizenden gevallen wereldwijd. Daarom is bewustwording tijdens anesthesie, ondanks dat het een oud probleem is, nog steeds een zeer relevant onderwerp in de volksgezondheid.

DoA inefficiënt kan ook leiden tot een onevenwicht tussen nociceptie x anti-nociceptie intraoperatief, zelfs zonder bewuste pijn van de patiënt. Nociceptieve stimuli kunnen de fysiologische toestand substantieel beïnvloeden en bijvoorbeeld tachycardie, hypertensie, misselijkheid, flauwvallen induceren en daardoor de postoperatieve periode van de patiënt negatief beïnvloeden. onbedoeld bewustzijn bij operaties en de overdosis anesthetica. 3 Ondanks het belang van het monitoren van de DoA, is het echter niet eenvoudig om deze parameter te kwantificeren tijdens algemene anesthesie, en er zijn verschillende benaderingen voorgesteld om deze taak te volbrengen.

Kwantificering van DoA:

De anesthesiediepte kan worden bepaald door de sympathische activiteit van de patiënt te volgen. Veel anesthetica veranderen de autonome activiteit echter substantieel, zowel sympathisch als parasympathisch. De observatie van autonome reacties zoals zweten, traanvorming, hypertensie, tachycardie en pupilverwijding zijn ook belangrijke indicatoren van adequate niveaus van bewusteloosheid. Deze signalen kunnen de anesthesioloog echter niet sturen, aangezien de patiënt door een neuromusculaire blokkade niet kan reageren. 3 Aan de andere kant stellen sommige auteurs voor om de concentratie van ingeademde en uitgeademde anesthesiegassen te monitoren als markers van DoA.4 Tot op heden is er echter geen gestandaardiseerde en universeel aanvaarde methode om DoA te kwantificeren, en de ervaring van de anesthesioloog is nog steeds de belangrijkste en meest effectieve factor bij het bepalen van DoA.

De monitoringtechnieken van DoA zijn de afgelopen jaren flink vooruitgegaan. De aard van veranderingen in elektro-encefalografische patronen tijdens de stadia van anesthesie werd in detail bestudeerd, wat mogelijkheden opende voor het monitoren van DoA door elektro-encefalogram (EEG)-patronen te identificeren met cruciale klinische betekenis voor anesthesie.5 Het gebruik van EEG-apparaten maakte het monitoren van DoA potentieel gemakkelijker en werd aanbevolen door NIH - Care Excellence.

Hoewel de vooruitgang die EEG-gebaseerde monitoren in de anesthesiepraktijk hebben gebracht, onbetwistbaar is, hebben ze nog steeds aanzienlijke beperkingen: 1) de algoritmen die zijn gemaakt om een ​​enkele DoA-index uit het EEG af te leiden, zijn exclusief (eigendom van hun makers) voor elk apparaat; 2) Het EEG dat met deze apparaten wordt verkregen, is exclusief beperkt tot de activiteit van de frontale kwab, waarbij de weergave van diepere subcorticale structuren ontbreekt; 3) EEG wordt erkend als zeer gevoelig voor een verscheidenheid aan storingsbronnen tijdens monitoring; 4) de hoge kosten beperken de beschikbaarheid van dergelijke apparatuur. Verschillende monitoren hebben prijzen variërend van £ 4.687 tot £ 10.285 voor de eerste aankoop, gevolgd door de aanschaf van sensoren voor eenmalig gebruik variërend van £ 0,56 tot £ 14,08. (3) Ook hebben recente studies gewezen op substantiële verschillen tussen de meest voorkomende commerciële displays bij DoA, waardoor de toepassing van deze elektronische apparaten nog steeds controversieel is en niet universeel wordt aanbevolen. 4 Specifieke beperkingen voor het gebruik van BIS, zoals de inconsistentie van deze index in sommige situaties, zijn ook gemeld. 6 De specifieke uitdaging van BIS betreft de toediening van ketamine, stikstofmonoxide en xenon, die niet de typische EEG-patronen produceren die worden waargenomen tijdens algemene anesthesie met andere anesthetica. Bovendien, aangezien het BIS is gemaakt op basis van een database van vrijwilligers onder specifieke omstandigheden, moet het opnieuw worden gevalideerd wanneer het wordt gebruikt met een nieuw geneesmiddel of zelfs een unieke patiëntenpopulatie, waarvan de kenmerken verschillen van de oorspronkelijke gegevens van de populatiedatabase.7