IRM pour la sélection des répondeurs complets après la chimioradiothérapie pour le cancer du rectum localement avancé

La norme actuelle de soins pour les patients atteints d'un adénocarcinome rectal T3 ou T4 et/ou avec envahissement ganglionnaire consiste à proposer une chimioradiothérapie (CRT) concomitante préopératoire suivie d'une exérèse mésorectale totale (TME). 1 Chez 10 à 24 % des patients, aucune tumeur résiduelle n'est retrouvée à l'histologie après la chirurgie.2 Ces répondeurs complets sont connus pour avoir un très bon pronostic, en termes de survie globale et sans maladie.2 Une réponse complète soulève également la question très débattue de savoir si la chirurgie est toujours nécessaire pour ces patients, notamment parce que l'exérèse totale du mésorectum (ETM) peut avoir une morbidité, voire une mortalité associée et présente le risque potentiel d'une colostomie permanente.

Récemment, un traitement plus conservateur est préconisé chez les patients qui présentent une réponse bonne ou complète au traitement néoadjuvant. En 2006, Habr-Gama et al. Présenté les résultats à long terme d'un essai prospectif qui a étudié une politique "attentiste" dans un groupe de patients soigneusement sélectionnés avec des preuves cliniques et radiologiques d'une réponse complète après une CRT néoadjuvante. Les résultats à 5 ans de suivi étaient favorables pour le groupe non chirurgical, avec une survie globale et sans maladie de 93 % et 85 %, respectivement 3.

Récemment, une politique de surveillance et d'attente évite la morbidité associée à la chirurgie radicale et préserve les résultats oncologiques. Il pourrait être considéré comme une option thérapeutique chez les patients atteints d'un cancer du rectum localement avancé après une chimioradiothérapie avec une réponse clinique complète.4 Pour omettre la chirurgie en toute sécurité, il est essentiel de sélectionner avec précision les bons candidats, c'est-à-dire les vrais répondeurs complets. Cette sélection est principalement réalisée par examen digital, endoscopie et biopsie, mais ces méthodes ne sont pas infaillibles.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) à haute résolution a été utilisée pour évaluer la réponse tumorale avant la résection chirurgicale. En appliquant les principes du TRG histopathologique et en exploitant les apparitions caractéristiques de faible intensité de signal de l'IRM de la fibrose, il a été possible de développer un système TRG similaire basé sur l'IRM. Le TRG évalué par IRM (mrTRG) s'est avéré être un facteur pronostique indépendant pour la survie globale (OS) et la DFS.5 La réponse pathologique complète (pCR) après CRT a conduit à la proposition d'une approche non opératoire comme traitement alternatif pour des patients avec une réponse clinique complète (RC). Habr-Gama et al ont rapporté les résultats de 99 patients avec une RC clinique qui ont été traités par observation seule. Les taux de SG et de SSM à 5 ans étaient de 93 % et 85 %, respectivement.6 Dans une étude récente, la réponse tumorale complète évaluée par IRM était fortement corrélée à la réponse complète pathologique et, par conséquent, peut être utilisée comme marqueur de substitution pour prédire l'absence de cellules tumorales viables.7 Récemment, l'IRM pondérée en diffusion (DWI) pourrait être utile pour l'évaluation de la réponse après un traitement par chimioradiothérapie (8-10) En 2009, Kim et al. a montré dans une étude de 40 patients que la DWI en plus de l'IRM standard améliorait significativement la performance des radiologues pour sélectionner des répondeurs complets par rapport à l'IRM standard uniquement