MRI per la selezione dei responder completi dopo la chemioradioterapia per il cancro del retto localmente avanzato

L'attuale standard di cura per i pazienti con adenocarcinoma rettale T3 o T4 e/o con linfonodi positivi è di offrire la chemioradioterapia (CRT) concomitante preoperatoria seguita dall'escissione totale del mesoretto (TME). 1 Nel 10-24% dei pazienti, all'esame istologico non si riscontra alcun tumore residuo dopo l'intervento chirurgico.2 È noto che questi responder completi hanno una prognosi molto buona, in termini di sopravvivenza globale e libera da malattia.2 Una risposta completa solleva anche la questione molto dibattuta se la chirurgia sia ancora necessaria per questi pazienti, soprattutto perché l'escissione totale del mesoretto (TME) può avere morbilità associata e persino mortalità e ha il rischio potenziale di una colostomia permanente.

Recentemente, un trattamento più conservativo è raccomandato nei pazienti che mostrano una risposta buona o completa al trattamento neoadiuvante. Nel 2006, Habr-Gama et al. Ha presentato i risultati a lungo termine di uno studio prospettico che ha indagato una politica "aspetta e guarda" in un gruppo accuratamente selezionato di pazienti con evidenza clinica e radiologica di una risposta completa dopo CRT neoadiuvante. I risultati al follow-up a 5 anni sono stati favorevoli per il gruppo non chirurgico, con una sopravvivenza globale e libera da malattia rispettivamente del 93% e dell'85% 3.

Recentemente, una politica di vigilanza e attesa evita la morbilità associata alla chirurgia radicale e preserva gli esiti oncologici. Potrebbe essere considerato un'opzione terapeutica nei pazienti con carcinoma del retto localmente avanzato dopo chemioradioterapia con una risposta clinica completa.4 Per omettere in sicurezza l'intervento chirurgico, è essenziale selezionare accuratamente i candidati giusti, cioè i veri responder completi. Questa selezione viene eseguita principalmente mediante esame digitale, endoscopia e biopsia, ma questi metodi non sono infallibili.

La risonanza magnetica ad alta risoluzione (MRI) è stata utilizzata per valutare la risposta del tumore prima della resezione chirurgica. Applicando i principi del TRG istopatologico e sfruttando le caratteristiche manifestazioni di fibrosi a bassa intensità di segnale MRI, è stato possibile sviluppare un sistema TRG simile basato su MRI. Il TRG valutato con RM (mrTRG) è risultato essere un fattore prognostico indipendente per la sopravvivenza globale (OS) e la DFS.5 La risposta patologica completa (pCR) dopo CRT ha portato alla proposta di un approccio non operatorio come trattamento alternativo per pazienti altamente selezionati pazienti con una risposta clinica completa (CR). Habr-Gama et al hanno riportato i risultati di 99 pazienti con una CR clinica che sono stati trattati con la sola osservazione. Le percentuali di OS e DFS a 5 anni erano rispettivamente del 93% e dell'85%.6 In uno studio recente, la risposta tumorale completa valutata con la risonanza magnetica era fortemente correlata con la risposta completa patologica e, pertanto, può essere utilizzata come marcatore surrogato per prevedere l'assenza di cellule tumorali vitali.7 Recentemente, la risonanza magnetica pesata in diffusione (DWI) potrebbe essere utile per la valutazione della risposta dopo il trattamento chemioradioterapico (8-10) Nel 2009, Kim et al. ha mostrato in uno studio su 40 pazienti che la DWI in aggiunta alla risonanza magnetica standard ha migliorato significativamente le prestazioni dei radiologi per selezionare i responder completi rispetto alla sola risonanza magnetica standard