PK/PD Lévobupivacaïne avec et sans épinéphrine après bloc ESP guidé par échographie

La chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS) est l'une des interventions les plus pratiquées en chirurgie thoracique, principalement parce qu'elle a permis de résoudre de nombreuses pathologies qui nécessitaient auparavant une thoracotomie avec toutes les complications que cela impliquait. La VATS s'est avérée bénéfique pour les patients, pour de nombreuses raisons telles qu'une mortalité plus faible, une meilleure fonction pulmonaire postopératoire et un séjour plus court pendant l'hospitalisation.

Les procédures moins invasives telles que la VATS, où l'incision chirurgicale est petite et évite la résection costale, produisent moins de douleur postopératoire par rapport à une thoracotomie, cela a été objectivé par de nombreuses études qui ont trouvé des scores inférieurs sur l'échelle verbale numérique (NVE) et moins exigences pour les analgésiques. Malgré le fait que le VATS produit moins de douleurs postopératoires aiguës (VNS 4-5 le premier jour postopératoire dans le VATS vs VNS 6 dans les thoracotomies), l'incidence des douleurs postopératoires chroniques varie de 20 à 47 %, ce qui est comparable à la thoracotomie, principalement due à des lésions des nerfs intercostaux et à une analgésie insuffisante.

On a vu que l'un des facteurs associés à l'apparition de douleurs chroniques après une chirurgie thoracique est une douleur aiguë intense dans les trois premiers jours postopératoires. La douleur aiguë dans le VATS est causée par un traumatisme chirurgical des structures musculaires et osseuses du thorax, il est important d'obtenir une bonne analgésie pour maintenir une fonction respiratoire adéquate et éviter des complications telles que l'atélectasie, l'hypoxémie et une éventuelle pneumonie.

Actuellement, il n'existe pas de prise en charge standardisée ou de technique unique pour gérer la douleur postopératoire après VATS, il existe de nombreuses options disponibles allant des opioïdes intraveineux, de la morphine ou du fentanyl Analgésie contrôlée par le patient, blocs nerveux périphériques, blocs intercostaux, paravertébraux et périduraux. Chacun d'eux avec des avantages et des inconvénients, mais sans pouvoir démontrer une nette supériorité entre eux, tant les blocs paravertébraux que périduraux sont ceux qui accumulent le plus de rapports dans la littérature concernant la prise en charge de la douleur postopératoire, mais en même temps ils ne sont pas exempts de complications telles que l'échec technique, l'hypotension et la difficulté de la procédure. En plus de documenter une faible utilisation des péridurales thoraciques dans les VATS.

Fin 2016, la description de l'Erector Spinal Block (ESP) par Forero a été publiée, il bloque la branche ventrale et dorsale des racines thoraciques unilatérales. Il correspond à un bloc interfacial qui réalise un bloc sensitif multidermatomique extensif en une seule ponction, recouvrant la face antérieure, latérale et postérieure du thorax. Un de ses principaux avantages serait la sécurité, éventuellement moins de lésions nerveuses et de pneumothorax, ainsi que la simplicité d'exécution de ce bloc. Ce qui l'a positionné comme une autre alternative analgésique dans ce type de chirurgie.

Dans l'ESP, le profil pharmacocinétique (PK) qu'auraient les anesthésiques locaux injectés dans ce compartiment interfacial n'a pas encore été décrit, et quel sera l'impact réel de l'utilisation du vasoconstricteur en termes de taux plasmatiques et de durée du bloc.

Compte tenu de ce qui précède, il est important de connaître la pharmacodynamie de la lévobupivacaïne après avoir réalisé un bloc ESP avec échographie afin de connaître les risques de toxicité des anesthésiques locaux ainsi que de caractériser cliniquement ce bloc chez les patients qui subiront une VATS.

Le premier objectif de cette étude est de comparer les taux plasmatiques de lévobupivacaïne obtenus après la réalisation d'un bloc ESP avec ou sans épinéphrine. Comme objectifs secondaires, il est proposé de caractériser le bloc en termes de durée, de douleur, de besoins en opioïdes dans les 24 premières heures et d'événements indésirables, dans les deux groupes.