PK/PD Levobupivacaina con e senza epinefrina dopo blocco ESP ecoguidato

La chirurgia toracica videoassistita (VATS) è una delle procedure più comuni eseguite in chirurgia toracica, soprattutto perché ha permesso di risolvere molte patologie che prima richiedevano una toracotomia con tutte le complicanze che ciò comportava. La VATS ha dimostrato di essere vantaggiosa per i pazienti, per molte ragioni come una minore mortalità, una migliore funzionalità polmonare postoperatoria e una degenza più breve durante il ricovero.

Procedure meno invasive come la VATS, dove l'incisione chirurgica è piccola ed evita la resezione costale, produce meno dolore postoperatorio rispetto a una toracotomia, questo è stato oggettivato da numerosi studi che hanno riscontrato punteggi più bassi sulla scala verbale numerica (NVE) e meno requisiti per gli antidolorifici. Nonostante la VATS produca un dolore postoperatorio meno acuto (VNS 4-5 nella prima giornata postoperatoria in VATS vs VNS 6 nelle toracotomie), l'incidenza del dolore postoperatorio cronico varia dal 20 al 47%, che è paragonabile alla toracotomia, principalmente a causa a danni ai nervi intercostali e analgesia inadeguata.

Si è visto che uno dei fattori associati alla comparsa del dolore cronico dopo un intervento chirurgico al torace è il dolore acuto severo nei primi tre giorni postoperatori. Il dolore acuto in VATS è causato da traumi chirurgici alle strutture muscolari e ossee del torace, ottenere una buona analgesia è importante per mantenere un'adeguata funzione respiratoria ed evitare complicanze come atelettasie, ipossiemia e possibile polmonite.

Attualmente, non esiste una gestione standardizzata o un'unica tecnica per gestire il dolore postoperatorio dopo la VATS, ci sono molte opzioni disponibili che vanno dagli oppioidi per via endovenosa, morfina o fentanyl Analgesia controllata dal paziente, blocchi dei nervi periferici, blocchi intercostali, paravertebrali ed epidurali. Ciascuno di essi con vantaggi e svantaggi, ma senza poter dimostrare una netta superiorità tra loro, sia il blocco paravertebrale che quello epidurale sono quelli che accumulano più segnalazioni in letteratura in merito alla gestione del dolore postoperatorio, ma allo stesso tempo non sono esenti da complicazioni come guasto tecnico, ipotensione e difficoltà della procedura. Oltre a documentare un basso utilizzo di epidurali toraciche in VATS.

A fine 2016 è stata pubblicata la descrizione dell'Erector Spinal Block (ESP) di Forero, che blocca il ramo ventrale e dorsale delle radici toraciche unilaterali. Corrisponde a un blocco interfacciale che produce un esteso blocco sensibile multidermatomico con una singola puntura, coprendo l'aspetto anteriore, laterale e posteriore del torace. Uno dei suoi principali vantaggi sarebbe la sicurezza, possibili minori danni ai nervi e pneumotorace, nonché la semplicità di esecuzione di questo blocco. Ciò che lo ha posizionato come un'altra alternativa analgesica in questo tipo di chirurgia.

In ESP non è stato ancora descritto il profilo farmacocinetico (PK) che avrebbero gli anestetici locali iniettati in questo compartimento interfacciale e quale sarà il reale impatto dell'uso del vasocostrittore in termini di livelli plasmatici e durata del blocco.

Considerato quanto sopra, è importante conoscere la farmacodinamica della levobupivacaina dopo aver eseguito un blocco ESP con ecografia per conoscere i rischi di tossicità da anestetici locali nonché per caratterizzare clinicamente questo blocco nei pazienti che saranno sottoposti a VATS.

Il primo obiettivo di questo studio è confrontare i livelli plasmatici di levobupivacaina raggiunti dopo aver eseguito un blocco ESP con o senza epinefrina. Come obiettivi secondari, si propone di caratterizzare il blocco in termini di durata, dolore, fabbisogno di oppioidi nelle prime 24 ore ed eventi avversi, in entrambi i gruppi.