Sédation ciblée chez les nourrissons et les enfants ventilés mécaniquement (mini-MENDS)

La nécessité d'une ventilation mécanique (VM) suite à une insuffisance respiratoire et myocardique aiguë est la première cause d'admission en unité de soins intensifs pédiatriques (USIP). Plus de 90 % des patients pédiatriques MV reçoivent une sédation continue, le plus souvent avec des benzodiazépines agonistes de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA). Récemment, nous avons démontré que l'exposition à la benzodiazépine midazolam contribuait à des dommages iatrogènes chez les patients pédiatriques, prolongeant la durée du séjour à l'USIP et augmentant la prévalence et la durée du délire. Le délire est répandu à l'USIP avec des taux allant jusqu'à 30 % chez les enfants plus âgés, plus de 50 % chez les nourrissons et les tout-petits, et jusqu'à 60 à 70 % chez ceux sous VM. Le délire chez les enfants contribue de manière significative à l'allongement de la durée de la VM, aux coûts conséquents substantiels, au séjour prolongé en USI et à la mortalité. Des études chez l'adulte ont montré qu'un paradigme de sédation alternatif utilisant la dexmédétomidine, un agoniste alpha-2, diminue la prévalence et la durée du délire, la durée de la VM, la durée du séjour en USI, le coût et les taux d'infection par rapport à la sédation à base de benzodiazépines. De plus, la FDA a récemment publié des avertissements concernant le rôle possible des anesthésiques, y compris les benzodiazépines, sur le dysfonctionnement cognitif chez les enfants. La dexmédétomidine possède des caractéristiques anti-inflammatoires et antioxydantes uniques qui sont attrayantes compte tenu de l'association entre l'inflammation et les lésions endothéliales et de la barrière hémato-encéphalique (BHE) avec un délire prolongé et une aggravation des troubles cognitifs chez les adultes. À cette fin, il n'y a pas eu de grande étude de cohorte pédiatrique pour examiner la relation entre le choix des sédatifs et l'exposition en USI (une exposition beaucoup plus longue) avec des troubles cognitifs chez les survivants pédiatriques. Nous proposons donc une mini-MENDS (Maximizing Efficacy of Goal-Directed Sedation to Reduce Neurological Dysfunction in Mechanically Ventilated Infants and Children STUDY), dans laquelle nous déterminerons si la sédation des patients pédiatriques MV avec un agoniste alpha-2 (dexmédétomidine) versus un GABA -les benzodiazépines ergiques (midazolam) diminueront la prévalence quotidienne du délire (Objectif 1A) et la durée de la MV (Objectif 1B), seront associées à une meilleure récupération fonctionnelle, psychiatrique et cognitive (Objectif 2) et à des niveaux réduits de cytokines pro-inflammatoires et les biomarqueurs des lésions endothéliales et de la barrière hémato-encéphalique (Objectif 3). Pour atteindre ces objectifs, nous allons randomiser 372 patients pédiatriques sous MV, âgés de 6 mois à 11 ans, pour qu'ils reçoivent une sédation continue ciblée avec de la dexmédétomidine ou du midazolam pendant 10 jours maximum. Notre critère de jugement principal, la prévalence quotidienne du délire, sera mesuré objectivement par des infirmières de recherche formées qui ne connaissent pas le bras d'intervention. Le dépistage du délire sera effectué à l'aide des méthodes d'évaluation de la confusion préscolaire ou pédiatrique pour l'USI (ps/pCAM-ICU), en fonction de l'âge de développement, deux fois par jour pendant un maximum de 14 jours à l'USIP. La cognition, l'état fonctionnel et la santé psychologique des parents/patients seront évalués à l'inscription (ligne de base), à ​​la sortie de l'hôpital (DC) et 6 mois après l'USI-DC lors d'une évaluation en personne par l'équipe de neuropsychiatrie pédiatrique. Le sang sera prélevé les jours 1, 3 et 5 après la randomisation pour mesurer les cytokines, les marqueurs des lésions endothéliales et BBB, et pour la sécurité.