Sedação dirigida por objetivos em bebês e crianças ventilados mecanicamente (mini-MENDS)

A necessidade de ventilação mecânica (VM) após insuficiência respiratória e miocárdica aguda é a principal causa de internação na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP). Mais de 90% dos pacientes pediátricos em VM recebem sedação contínua, mais comumente com benzodiazepínicos agonistas do ácido gama-aminobutírico (GABA). Recentemente, demonstramos que a exposição ao benzodiazepínico midazolam contribuiu para danos iatrogênicos em pacientes pediátricos, prolongando o tempo de internação na UTIP e aumentando a prevalência e a duração do delirium. O delirium é prevalente na UTIP com taxas de até 30% em crianças mais velhas, mais de 50% em bebês e crianças pequenas e até 60-70% naqueles em VM. O delirium em crianças é um contribuinte significativo para maior duração da VM, custos consequentes substanciais, permanência prolongada na UTI e mortalidade. Estudos em adultos mostraram que um paradigma alternativo de sedação usando dexmedetomidina, um agonista alfa-2, diminui a prevalência e a duração do delirium, a duração da VM, o tempo de internação na UTI, o custo e as taxas de infecção em comparação com a sedação baseada em benzodiazepínicos. Além disso, o FDA publicou recentemente advertências sobre o possível papel dos anestésicos, incluindo os benzodiazepínicos, na disfunção cognitiva em crianças. A dexmedetomidina tem características anti-inflamatórias e antioxidantes únicas que são atraentes, dada a associação entre inflamação e lesão endotelial e da barreira hematoencefálica (BHE) com delirium prolongado e pior comprometimento cognitivo em adultos. Para esse fim, não houve um grande estudo de coorte pediátrico para examinar a relação entre a escolha do sedativo e a exposição na UTI (uma exposição muito mais longa) com comprometimento cognitivo entre os sobreviventes pediátricos. Portanto, propomos o mini-MENDS (Maximizing Efficacy of Goal-Directed Sedation to Reduce Neurological Dysfunction in Mechanically Ventilated Infants and Children STUDY), no qual determinaremos se a sedação de pacientes pediátricos em VM com um agonista alfa-2 (dexmedetomidina) versus um GABA O benzodiazepínico -érgico (midazolam) diminuirá a prevalência diária de delirium (objetivo 1A) e a duração da VM (objetivo 1B), estará associado a uma melhor recuperação funcional, psiquiátrica e cognitiva (objetivo 2) e níveis reduzidos de citocinas pró-inflamatórias e biomarcadores de lesão endotelial e da barreira hematoencefálica (objetivo 3). Para atingir esses objetivos, iremos randomizar 372 pacientes pediátricos em VM, com idade entre 6 meses e 11 anos, para receber sedação contínua direcionada com dexmedetomidina ou midazolam por até 10 dias. Nosso resultado primário, prevalência diária de delirium, será medido objetivamente por enfermeiras de pesquisa treinadas que não têm conhecimento do braço de intervenção. A triagem para delirium será concluída usando os métodos de avaliação de confusão pré-escolar ou pediátrica para a UTI (ps/pCAM-ICU), com base na idade de desenvolvimento, duas vezes ao dia por até 14 dias enquanto estiver na UTIP. A cognição, o estado funcional e a saúde psicológica dos pais/pacientes serão avaliados na inscrição (linha de base), na alta hospitalar (DC) e 6 meses após a UTI-DC durante uma avaliação pessoal pela equipe de neuropsiquiatria pediátrica. O sangue será coletado nos dias 1, 3 e 5 pós-randomização para medir citocinas, marcadores de lesão endotelial e BBB e para segurança.