Sedación dirigida por objetivos en lactantes y niños con ventilación mecánica (mini-MENDS)

La necesidad de ventilación mecánica (VM) después de una insuficiencia respiratoria y miocárdica aguda es la principal causa de ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Más del 90% de los pacientes pediátricos con MV reciben sedación continua, más comúnmente con benzodiazepinas agonistas del ácido gamma-aminobutírico (GABA). Recientemente, demostramos que la exposición a la benzodiazepina midazolam contribuyó al daño iatrogénico en pacientes pediátricos, prolongando la estadía en la UCIP y aumentando la prevalencia y la duración del delirio. El delirio es frecuente en la UCIP con tasas de hasta el 30 % en niños mayores, más del 50 % en bebés y niños pequeños, y hasta el 60-70 % en aquellos con VM. El delirio en los niños contribuye significativamente a una mayor duración de la VM, a los costos consecuentes sustanciales, a la estancia prolongada en la UCI y a la mortalidad. Los estudios en adultos han demostrado que un paradigma de sedación alternativo que usa dexmedetomidina, un agonista alfa-2, disminuye la prevalencia y la duración del delirio, la duración de la VM, la duración de la estancia en la UCI, el costo y las tasas de infección en comparación con la sedación basada en benzodiazepinas. Además, la FDA publicó recientemente advertencias sobre el posible papel de los anestésicos, incluidas las benzodiazepinas, en la disfunción cognitiva en los niños. La dexmedetomidina tiene características antiinflamatorias y antioxidantes únicas que son atractivas dada la asociación entre la inflamación y la lesión endotelial y de la barrera hematoencefálica (BBB) ​​con delirio prolongado y peor deterioro cognitivo en adultos. Con este fin, no ha habido un gran estudio de cohortes pediátricas para examinar la relación entre la elección del sedante y la exposición en la UCI (una exposición mucho más prolongada) con el deterioro cognitivo entre los sobrevivientes pediátricos. Por ello proponemos el mini-MENDS (Maximizing Efficacy of Goal-Directed Sedation to Reduce Neurological Dysfunction in Mechanically Ventilated Infants and Children STUDY), en el que determinaremos si la sedación de pacientes pediátricos con VM con un agonista alfa-2 (dexmedetomidina) frente a un GABA La benzodiazepina alérgica (midazolam) disminuirá la prevalencia diaria de delirio (Objetivo 1A) y la duración de la VM (Objetivo 1B), se asociará con una mejor recuperación funcional, psiquiátrica y cognitiva (Objetivo 2) y niveles reducidos de citocinas proinflamatorias y biomarcadores de lesión endotelial y de la barrera hematoencefálica (Objetivo 3). Para lograr estos objetivos, aleatorizaremos a 372 pacientes pediátricos en VM, de 6 meses a 11 años, para recibir sedación continua dirigida por objetivos con dexmedetomidina o midazolam hasta por 10 días. Nuestro resultado primario, la prevalencia diaria del delirio, será medido objetivamente por enfermeras de investigación capacitadas que no conocen el brazo de intervención. La detección del delirio se completará utilizando los métodos de evaluación de la confusión preescolar o pediátrica para la UCI (ps/pCAM-ICU), según la edad de desarrollo, dos veces al día durante un máximo de 14 días mientras esté en la UCIP. La cognición, el estado funcional y la salud psicológica de los padres/paciente se evaluarán en el momento de la inscripción (línea de base), el alta hospitalaria (DC) y 6 meses después de la UCI-DC durante una evaluación en persona realizada por el equipo de neuropsiquiatría pediátrica. Se recolectará sangre los días 1, 3 y 5 posteriores a la aleatorización para medir las citocinas, los marcadores de lesión endotelial y BBB, y por seguridad.