Stimulation magnétique transcrânienne et techniques de représentation mentale pour le traitement des patients victimes d'AVC

L'AVC est l'une des principales causes d'invalidité à long terme, il réduit la mobilité de plus de la moitié des survivants d'un AVC âgés de 65 ans et plus.

Malgré l'absence de facteurs pronostiques objectifs concernant la fonctionnalité du patient après un AVC, nous savons que l'âge, le niveau d'invalidité initial, la localisation et la taille de la lésion sont des éléments qui influent sur l'évolution de la rééducation post-AVC.

Après un AVC, la récupération des fonctions perdues dans le cerveau est obtenue grâce à la réorganisation des réseaux dans un processus connu sous le nom de plasticité. Certains tissus cérébraux endommagés peuvent récupérer ou des zones non endommagées prennent en charge certaines fonctions.

L'un des aspects les plus pertinents du pronostic de la réadaptation est le temps d'évolution. Après un AVC, l'amélioration est sensiblement réduite au cours du deuxième mois, se stabilisant vers le sixième mois. L'une des raisons en est la réduction de la neuroplasticité. Il existe des études indicatives qui reflètent que, six mois après un AVC, plus de 60% des sujets auront une main non fonctionnelle pour les Activités de Base de la Vie Quotidienne (BADL), et 20-25% ne pourront pas marcher sans aide . Cela détermine l'important fardeau mondial que représente l'AVC. Il est pertinent de souligner que le degré d'invalidité après le processus de réadaptation sera déterminé par la combinaison des déficiences motrices, sensorielles et neuropsychologiques existantes.

Au cours des dernières années, plusieurs techniques de neuromodulation non invasives se sont révélées efficaces pour améliorer la plasticité et la récupération après un AVC. Parmi ces interventions, on trouve la neuromodulation exogène, c'est-à-dire que le stimulus neuromodulateur provient d'une source externe, comme c'est le cas avec la rTMS (stimulation magnétique transcrânienne répétitive) qui a la capacité de modifier l'excitabilité corticale en fonction de la fréquence des impulsions magnétiques. Les basses fréquences (≤ 1 Hz) réduisent l'activité neuronale locale et les hautes fréquences (≥ 5 Hz) augmentent l'excitabilité corticale. Cette technique a été utilisée avec succès de manière bilatérale, stimulant l'hémisphère blessé et inhibant l'hémisphère sain, pour traiter le phénomène d'inhibition interhémisphérique chez les patients victimes d'AVC car il influence la récupération après un AVC.

D'autre part, il existe des techniques de neuromodulation endogène qui dépendent de la capacité du sujet à moduler sa propre activité cérébrale. Ceci peut être réalisé en utilisant le neurofeedback (NFB), cela consiste à enregistrer des informations sur l'activité cérébrale à l'aide de l'électroencéphalographie (EEG) ou de la résonance magnétique fonctionnelle (fMRI) et de les afficher au sujet de telle manière qu'il puisse recevoir une information en temps réel qui lui est propre fonction cérébrale. La réalité virtuelle permet une nouvelle dimension sur l'immersion en neurofeedback, et est susceptible d'augmenter son efficacité. Les patients victimes d'AVC ont été formés pour renforcer certains rythmes EEG liés à la performance motrice en utilisant la technique NFB montrant des effets favorables sur les résultats de la réadaptation.

Certaines autres techniques visant à augmenter la plasticité cérébrale utilisent la pratique de l'imagination du mouvement de l'hémicorps affecté. Ceci est connu sous le nom d'imagerie motrice et peut également être amélioré grâce à l'utilisation d'interfaces informatiques cérébrales. Toutes les techniques de neuromodulation sont utilisées en complément mais pas en remplacement de la rééducation conventionnelle.

D'une part, les effets de neuromodulation exogènes sont produits principalement par des changements directement induits dans l'excitabilité corticale et, d'autre part, on pense que la neuromodulation endogène a des effets sous-corticaux plus répandus. L'une des causes probables des effets à court terme de ces techniques est l'effet plafond des changements d'excitabilité corticale qui peuvent être obtenus de manière non invasive, mais malgré les bons résultats obtenus avec l'utilisation de techniques de neuromodulation non invasives individuellement, il est une pénurie de protocoles de neuroréhabilitation validés qui intègrent différentes approches qui se sont avérées efficaces individuellement.

Le système Neurow (NeuroRehabLab, Lisbonne, Portugal) est un système d'entraînement BCI-VR multimodal immersif qui combine l'imagerie motrice et le neurofeedback via les BCI, utilisant la réalité virtuelle a été conçu pour être utilisé chez les patients victimes d'AVC chroniques, son efficacité a été démontrée dans une étude pilote .

Les deux approches, le système Neurow (NeuroRehabLab, Lisbonne, Portugal) et les protocoles rTMS bilatéraux sont susceptibles de compléter leurs effets en obtenant une amélioration plus forte de la neuroplasticité chez les patients victimes d'AVC. Les deux ont été utilisés séparément pour le traitement des séquelles motrices des membres supérieurs après un AVC. Les effets de ces techniques combinées ne sont pas susceptibles de reposer uniquement sur l'augmentation de l'excitabilité corticale mais aussi sur les mécanismes sous-corticaux.

L'objectif principal de cette étude est de réaliser un essai contrôlé randomisé en double aveugle visant à étudier l'effet clinique du système Neurow (NeuroRehabLab, Lisbonne, Portugal) sur la SMTr bilatérale plus la rééducation conventionnelle dans les séquelles motrices des membres supérieurs après un AVC subaigu ( 3 à 12 mois). Nous chercherons des changements dans 1. La force isométrique du membre supérieur, 2. Les échelles motrices fonctionnelles du membre supérieur, 3. La dextérité de la main 4. Les changements d'excitabilité corticale. Notre hypothèse principale est que les deux techniques de neuromodulation combinées seront supérieures à l'utilisation de la SMTr seule comme thérapie adjuvante à la rééducation conventionnelle.

Ce protocole combine des techniques qui se sont avérées rentables. S'il est démontré que l'amélioration clinique avec cette combinaison est significative, il sera ouvert une nouvelle ligne d'approches de neuromodulation combinées pour atteindre une méthode efficace pour la neuroréhabilitation motrice du membre supérieur après un AVC.