Estimulação Magnética Transcraniana e Técnicas de Representação Mental para o Tratamento de Pacientes com AVC

O AVC é uma das principais causas de incapacidade a longo prazo, reduz a mobilidade em mais da metade dos sobreviventes de AVC com 65 anos ou mais.

Apesar da falta de fatores prognósticos objetivos quanto à funcionalidade do paciente após o AVC, sabemos que a idade, o grau de incapacidade inicial, a localização e o tamanho da lesão são elementos que interferem na evolução da reabilitação pós-AVC.

Após o AVC, a recuperação das funções perdidas no cérebro é conseguida graças à reorganização das redes em um processo conhecido como plasticidade. Alguns tecidos cerebrais danificados podem se recuperar ou áreas não danificadas assumem algumas funções.

Um dos aspectos mais relevantes do prognóstico da reabilitação é o tempo de evolução. Após o AVC, a melhora diminui sensivelmente no segundo mês, encontrando estabilização por volta do sexto mês. Uma das razões para isso é a redução da neuroplasticidade. Existem estudos indicativos que refletem que, seis meses após um AVC, mais de 60% dos indivíduos terão uma mão não funcional para Atividades Básicas da Vida Diária (ABVD), e 20-25% não serão capazes de andar sem ajuda . Isso determina a importante carga global que o AVC representa. É relevante ressaltar que o grau de incapacidade após o processo de reabilitação será determinado pela combinação das deficiências motoras, sensoriais e neuropsicológicas existentes.

Nos últimos anos, várias técnicas de neuromodulação não invasivas têm se mostrado eficientes para aumentar a plasticidade e a recuperação do AVC. Entre essas intervenções podemos encontrar a neuromodulação exógena, ou seja, o estímulo neuromodulador vem de uma fonte externa, como é o caso da rTMS (estimulação magnética transcraniana repetitiva) que tem a capacidade de alterar a excitabilidade cortical dependendo da frequência dos pulsos magnéticos. Baixas frequências (≤ 1 Hz) reduzem a atividade neural local e altas frequências (≥ 5 Hz) aumentam a excitabilidade cortical. Esta técnica tem sido utilizada bilateralmente com sucesso, estimulando o hemisfério lesado e inibindo o saudável, para tratar o fenômeno de inibição inter-hemisférica em pacientes com AVC, pois influencia na recuperação do AVC.

Por outro lado, existem técnicas de neuromodulação endógena que dependem da capacidade do sujeito de modular sua própria atividade cerebral. Isso pode ser alcançado usando neurofeedback (NFB), que consiste em registrar informações da atividade cerebral usando eletroencefalografia (EEG) ou ressonância magnética funcional (fMRI) e exibi-las ao sujeito de forma que ele possa receber suas próprias informações em tempo real Função cerebral. A realidade virtual permite uma nova dimensão na imersão do neurofeedback, e é provável que aumente sua eficácia. Pacientes com AVC foram treinados para reforçar certos ritmos de EEG relacionados ao desempenho motor usando a técnica NFB, mostrando efeitos favoráveis ​​nos resultados da reabilitação.

Algumas outras técnicas que visam aumentar a plasticidade cerebral utilizam a prática da imaginação do movimento do hemicorpo afetado. Isso é conhecido como imagens motoras e também pode ser aprimorado por meio do uso de interfaces de computador cerebral. Todas as técnicas de neuromodulação são usadas para complementar, mas não como uma substituição da reabilitação convencional.

Por um lado, os efeitos da neuromodulação exógena são produzidos principalmente por alterações induzidas diretamente na excitabilidade cortical e, por outro lado, acredita-se que a neuromodulação endógena tenha efeitos subcorticais mais generalizados. Uma das prováveis ​​causas dos efeitos a curto prazo dessas técnicas é o efeito teto das alterações na excitabilidade cortical que podem ser alcançadas de forma não invasiva, mas apesar dos bons resultados alcançados com o uso de técnicas de neuromodulação não invasivas individualmente, há é uma escassez de protocolos de neurorreabilitação validados que integrem diferentes abordagens que tenham se mostrado eficazes individualmente.

O sistema Neurow (NeuroRehabLab, Lisboa, Portugal) é um sistema de treinamento imersivo multimodal BCI-VR que combina imagens motoras e neurofeedback através de BCIs, usando realidade virtual foi projetado para ser usado em pacientes com AVC crônico, sua eficácia foi demonstrada em um estudo piloto .

Ambas as abordagens, o sistema Neurow (NeuroRehabLab, Lisboa, Portugal) e os protocolos rTMS bilaterais são susceptíveis de complementar os seus efeitos, alcançando um aumento mais forte da neuroplasticidade em doentes com AVC. Ambos têm sido utilizados separadamente para o tratamento de sequelas motoras em membros superiores após AVC. Os efeitos dessas técnicas combinadas provavelmente não se baseiam apenas no aumento da excitabilidade cortical, mas também em mecanismos subcorticais.

O principal objetivo deste estudo é realizar um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado com o objetivo de estudar o efeito clínico do sistema Neurow (NeuroRehabLab, Lisboa, Portugal) sobre EMTr bilateral mais reabilitação convencional em sequelas motoras de membros superiores após AVC subagudo ( 3 a 12 meses). Procuraremos alterações em 1. Força isométrica no membro superior, 2. Escalas motoras funcionais do membro superior, 3. Destreza da mão 4. Alterações na excitabilidade cortical. Nossa principal hipótese é que ambas as técnicas de neuromodulação combinadas serão superiores ao uso de rTMS isoladamente como terapia adjuvante à reabilitação convencional.

Este protocolo combina técnicas que provaram ser econômicas. Se for demonstrado que a melhora clínica com esta combinação é significativa, será aberta uma nova linha de abordagens combinadas de neuromodulação para alcançar um método eficaz para a neurorreabilitação motora do membro superior após um acidente vascular cerebral.