Transcraniële magnetische stimulatie en mentale representatietechnieken voor de behandeling van patiënten met een beroerte

Beroerte is een belangrijke oorzaak van langdurige invaliditeit en vermindert de mobiliteit bij meer dan de helft van de overlevenden van een beroerte van 65 jaar en ouder.

Ondanks het gebrek aan objectieve prognostische factoren met betrekking tot het functioneren van de patiënt na een beroerte, weten we dat leeftijd, de mate van aanvankelijke invaliditeit en de locatie en grootte van de laesie elementen zijn die de evolutie van revalidatie na een beroerte beïnvloeden.

Na een beroerte wordt het herstel van verloren functies in de hersenen bereikt dankzij het reorganiseren van netwerken in een proces dat bekend staat als plasticiteit. Beschadigd hersenweefsel kan herstellen, of onbeschadigde gebieden kunnen bepaalde functies overnemen.

Een van de meest relevante aspecten van de revalidatieprognose is de tijd van evolutie. Na een beroerte is de verbetering in de loop van de tweede maand merkbaar verminderd en vindt stabilisatie plaats rond de zesde maand. Een van de redenen hiervoor is de vermindering van neuroplasticiteit. Er zijn indicatieve onderzoeken die aantonen dat zes maanden na een beroerte meer dan 60% van de proefpersonen een niet-functionele hand zal hebben voor basisactiviteiten van het dagelijks leven (BADL), en dat 20-25% niet in staat zal zijn om te lopen zonder hulp . Dit bepaalt de belangrijke wereldwijde belasting die een beroerte vertegenwoordigt. Het is relevant om te benadrukken dat de mate van invaliditeit na het revalidatieproces zal worden bepaald door de combinatie van bestaande motorische, sensorische en neuropsychologische tekortkomingen.

In de afgelopen jaren is aangetoond dat verschillende niet-invasieve neuromodulatietechnieken efficiënt zijn om de plasticiteit en het herstel van een beroerte te verbeteren. Onder deze interventies kunnen we exogene neuromodulatie vinden, wat betekent dat de neuromodulator-stimulus afkomstig is van een externe bron, zoals het geval is met rTMS (repetitieve transcraniële magnetische stimulatie) die het vermogen heeft om de corticale prikkelbaarheid te veranderen afhankelijk van de frequentie van de magnetische pulsen. Lage frequenties (≤ 1 Hz) verminderen de lokale neurale activiteit en hoge frequenties (≥ 5 Hz) verhogen de corticale prikkelbaarheid. Deze techniek is met succes bilateraal gebruikt, waarbij de geblesseerde hemisfeer wordt gestimuleerd en de gezonde wordt geremd, om het interhemisferische remmingsfenomeen bij patiënten met een beroerte te behandelen, aangezien dit het herstel van een beroerte beïnvloedt.

Aan de andere kant zijn er endogene neuromodulatietechnieken die afhankelijk zijn van het vermogen van de proefpersoon om zijn eigen hersenactiviteit te moduleren. Dit kan worden bereikt met behulp van neurofeedback (NFB), dit bestaat uit het opnemen van informatie over hersenactiviteit met behulp van elektro-encefalografie (EEG) of functionele magnetische resonantie (fMRI) en deze zodanig aan de proefpersoon weergeven dat hij zijn eigen real-time informatie kan ontvangen brein functie. Virtual reality biedt een nieuwe dimensie aan de immersie van neurofeedback en zal waarschijnlijk de doeltreffendheid ervan vergroten. Patiënten met een beroerte zijn getraind om bepaalde EEG-ritmes die verband houden met motorische prestaties te versterken met behulp van de NFB-techniek, wat gunstige effecten op de revalidatieresultaten laat zien.

Enkele andere technieken die gericht zijn op het vergroten van de plasticiteit van de hersenen, gebruiken de praktijk van verbeelding van beweging van het aangetaste hemilichaam. Dit staat bekend als motorische beelden en kan ook worden verbeterd door het gebruik van hersencomputerinterfaces. Alle neuromodulatietechnieken worden gebruikt als aanvulling op maar niet ter vervanging van conventionele revalidatie.

Aan de ene kant worden exogene neuromodulatie-effecten voornamelijk geproduceerd door veranderingen die direct worden geïnduceerd in corticale prikkelbaarheid en aan de andere kant wordt aangenomen dat endogene neuromodulatie meer wijdverspreide subcorticale effecten heeft. Een van de waarschijnlijke oorzaken van de kortetermijneffecten van deze technieken is het plafondeffect van veranderingen in corticale exciteerbaarheid die niet-invasief kunnen worden bereikt, maar ondanks de goede resultaten die worden bereikt met het gebruik van niet-invasieve neuromodulatietechnieken afzonderlijk, zijn er is een tekort aan gevalideerde neurorevalidatieprotocollen die verschillende benaderingen integreren waarvan bewezen is dat ze individueel effectief zijn.

Neurow-systeem (NeuroRehabLab, Lissabon, Portugal) is een meeslepend multimodaal BCI-VR-trainingssysteem dat motorische beelden en neurofeedback combineert via BCI's, met behulp van virtual reality, is ontworpen om te worden gebruikt bij patiënten met een chronische beroerte, de werkzaamheid ervan is aangetoond in een pilotstudie .

Beide benaderingen, het Neurow-systeem (NeuroRehabLab, Lissabon, Portugal) en bilaterale rTMS-protocollen zullen waarschijnlijk hun effecten aanvullen en een sterkere verbetering van de neuroplasticiteit bij patiënten met een beroerte bereiken. Beide zijn afzonderlijk gebruikt voor de behandeling van motorische gevolgen in de bovenste ledematen na een beroerte. De effecten van deze gecombineerde technieken zijn waarschijnlijk niet alleen gebaseerd op de toename van corticale prikkelbaarheid, maar ook op subcorticale mechanismen.

Het hoofddoel van deze studie is het uitvoeren van een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie gericht op het bestuderen van het klinische effect van het Neurow-systeem (NeuroRehabLab, Lissabon, Portugal) op bilaterale rTMS plus conventionele revalidatie bij motorische gevolgen van de bovenste ledematen na een subacute beroerte ( 3 tot 12 maanden). We zullen zoeken naar veranderingen in 1. Isometrische kracht in de bovenste ledematen, 2. Functionele motorische schalen van de bovenste ledematen, 3. Handvaardigheid 4. Veranderingen in de corticale prikkelbaarheid. Onze belangrijkste hypothese is dat beide neuromodulatietechnieken gecombineerd superieur zullen zijn aan het gebruik van alleen rTMS als adjuvante therapie voor conventionele revalidatie.

Dit protocol combineert technieken die bewezen hebben kosteneffectief te zijn. Als wordt aangetoond dat de klinische verbetering met deze combinatie significant is, zal er een nieuwe lijn van gecombineerde neuromodulatiebenaderingen worden geopend om een ​​effectieve methode te bereiken voor de motorische neurorevalidatie van de bovenste ledematen na een beroerte.