Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna i techniki reprezentacji mentalnej w leczeniu pacjentów z udarem

Udar mózgu jest główną przyczyną długotrwałej niepełnosprawności, ogranicza mobilność u ponad połowy osób po udarze w wieku 65 lat i starszych.

Pomimo braku obiektywnych czynników prognostycznych dotyczących funkcjonowania pacjenta po udarze mózgu, wiemy, że wiek, stopień początkowej niesprawności oraz lokalizacja i wielkość zmiany są elementami wpływającymi na ewolucję rehabilitacji poudarowej.

Po udarze mózg odzyskuje utracone funkcje dzięki reorganizacji sieci w procesie znanym jako plastyczność. Niektóre uszkodzone tkanki mózgowe mogą się zregenerować, a nieuszkodzone obszary przejmują niektóre funkcje.

Jednym z najistotniejszych aspektów rokowania rehabilitacyjnego jest czas ewolucji. Po udarze poprawa jest zauważalnie zmniejszona w ciągu drugiego miesiąca, a stabilizacja następuje około szóstego miesiąca. Jednym z powodów tego jest zmniejszenie neuroplastyczności. Istnieją badania wskazujące, że sześć miesięcy po udarze ponad 60% badanych będzie miało niefunkcjonalną rękę do podstawowych czynności życia codziennego (BADL), a 20-25% nie będzie w stanie chodzić bez pomocy . Określa to ważne globalne obciążenie, jakie stanowi udar. Należy podkreślić, że stopień niepełnosprawności po procesie rehabilitacji zostanie określony przez połączenie istniejących deficytów ruchowych, sensorycznych i neuropsychologicznych.

W ostatnich latach wykazano, że kilka nieinwazyjnych technik neuromodulacji skutecznie poprawia plastyczność i powrót do zdrowia po udarze. Wśród tych interwencji można znaleźć egzogenną neuromodulację, co oznacza, że ​​bodziec neuromodulatora pochodzi z zewnętrznego źródła, jak ma to miejsce w przypadku rTMS (powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna), która ma zdolność zmiany pobudliwości korowej w zależności od częstotliwości impulsów magnetycznych. Niskie częstotliwości (≤ 1 Hz) zmniejszają lokalną aktywność neuronów, a wysokie częstotliwości (≥ 5 Hz) zwiększają pobudliwość korową. Technika ta została z powodzeniem zastosowana obustronnie, stymulując uszkodzoną półkulę i hamując zdrową, w leczeniu zjawiska hamowania międzypółkulowego u pacjentów po udarze, ponieważ wpływa ono na powrót do zdrowia po udarze.

Z drugiej strony istnieją endogenne techniki neuromodulacji, które zależą od zdolności podmiotu do modulowania własnej aktywności mózgu. Można to osiągnąć za pomocą neurofeedbacku (NFB), który polega na rejestrowaniu informacji o aktywności mózgu za pomocą elektroencefalografii (EEG) lub funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI) i wyświetlaniu ich podmiotowi w taki sposób, aby mógł on otrzymywać własne informacje w czasie rzeczywistym funkcja mózgu. Rzeczywistość wirtualna pozwala na nowy wymiar zanurzenia w neurofeedbacku i prawdopodobnie zwiększy jego skuteczność. Pacjenci po udarze zostali przeszkoleni w zakresie wzmacniania pewnych rytmów EEG związanych z wydajnością motoryczną za pomocą techniki NFB, co wykazało korzystny wpływ na wyniki rehabilitacji.

Niektóre inne techniki mające na celu zwiększenie plastyczności mózgu wykorzystują praktykę wyobrażania sobie ruchu chorego półciała. Jest to znane jako obrazowanie motoryczne i można je również ulepszyć za pomocą interfejsów mózgowo-komputerowych. Wszystkie techniki neuromodulacji są stosowane w celu uzupełnienia, ale nie zastąpienia konwencjonalnej rehabilitacji.

Z jednej strony egzogenne efekty neuromodulacji są wytwarzane głównie przez zmiany bezpośrednio indukowane w pobudliwości korowej, az drugiej strony uważa się, że endogenna neuromodulacja ma bardziej rozpowszechnione efekty podkorowe. Jedną z prawdopodobnych przyczyn krótkotrwałych efektów tych technik jest sufitowy efekt zmian pobudliwości korowej, który można osiągnąć nieinwazyjnie, ale pomimo dobrych wyników uzyskiwanych przy zastosowaniu nieinwazyjnych technik neuromodulacji indywidualnie, jest niedobór zatwierdzonych protokołów neurorehabilitacji, które integrują różne podejścia, które okazały się skuteczne indywidualnie.

System Neurow (NeuroRehabLab, Lizbona, Portugalia) to wciągający, multimodalny system treningowy BCI-VR, który łączy obrazowanie motoryczne i neurofeedback poprzez BCI, wykorzystujący rzeczywistość wirtualną, został zaprojektowany do stosowania u pacjentów z przewlekłym udarem mózgu, jego skuteczność została wykazana w badaniu pilotażowym .

Oba podejścia, system Neurow (NeuroRehabLab, Lizbona, Portugalia) i dwustronne protokoły rTMS prawdopodobnie uzupełnią swoje efekty, osiągając silniejsze wzmocnienie neuroplastyczności u pacjentów po udarze mózgu. Oba były stosowane oddzielnie w leczeniu następstw ruchowych kończyn górnych po udarze mózgu. Efekty tych połączonych technik prawdopodobnie nie będą opierać się tylko na wzroście pobudliwości korowej, ale także na mechanizmach podkorowych.

Głównym celem tego badania jest przeprowadzenie podwójnie ślepej, randomizowanej, kontrolowanej próby mającej na celu zbadanie wpływu klinicznego systemu Neurow (NeuroRehabLab, Lizbona, Portugalia) na obustronną rehabilitację rTMS oraz konwencjonalną rehabilitację w następstwach motorycznych kończyn górnych po podostrym udarze mózgu ( 3 do 12 miesięcy). Będziemy szukać zmian w: 1. sile izometrycznej kończyny górnej, 2. funkcjonalnych skalach motorycznych kończyny górnej, 3. sprawności ręki 4. zmianach pobudliwości korowej. Naszą główną hipotezą jest to, że obie połączone techniki neuromodulacji będą lepsze niż zastosowanie samego rTMS jako terapii uzupełniającej konwencjonalną rehabilitację.

Ten protokół łączy techniki, które okazały się opłacalne. Jeśli zostanie wykazane, że poprawa kliniczna przy zastosowaniu tej kombinacji jest znacząca, zostanie otwarta nowa linia połączonych podejść neuromodulacyjnych do osiągnięcia i skutecznej metody neurorehabilitacji ruchowej kończyny górnej po udarze.