Stimolazione Magnetica Transcranica e Tecniche di Rappresentazione Mentale per il Trattamento dei Pazienti con Ictus

L'ictus è una delle principali cause di disabilità a lungo termine, riduce la mobilità in più della metà dei sopravvissuti all'ictus di età pari o superiore a 65 anni.

Nonostante la mancanza di fattori prognostici oggettivi sulla funzionalità del paziente dopo un ictus, sappiamo che l'età, il livello di disabilità iniziale, la localizzazione e le dimensioni della lesione sono elementi che influenzano l'evoluzione della riabilitazione post-ictus.

Dopo l'ictus, il recupero delle funzioni perse nel cervello si ottiene grazie alla riorganizzazione delle reti in un processo noto come plasticità. Alcuni tessuti cerebrali danneggiati possono riprendersi o aree non danneggiate assumono alcune funzioni.

Uno degli aspetti più rilevanti della prognosi riabilitativa è il tempo dell'evoluzione. Dopo l'ictus, il miglioramento si riduce sensibilmente nel secondo mese, trovando una stabilizzazione intorno al sesto mese. Uno dei motivi è la riduzione della neuroplasticità. Esistono studi indicativi che indicano che, sei mesi dopo un ictus, oltre il 60% dei soggetti avrà una mano non funzionante per le attività di base della vita quotidiana (BADL) e il 20-25% non sarà in grado di camminare senza assistenza . Ciò determina l'importante carico globale rappresentato dall'ictus. È importante sottolineare che il grado di disabilità dopo il processo riabilitativo sarà determinato dalla combinazione di carenze motorie, sensoriali e neuropsicologiche esistenti.

Negli ultimi anni, diverse tecniche di neuromodulazione non invasive si sono dimostrate efficaci per migliorare la plasticità e il recupero dell'ictus. Tra questi interventi possiamo trovare la neuromodulazione esogena, nel senso che lo stimolo neuromodulatore proviene da una fonte esterna, come nel caso della rTMS (stimolazione magnetica transcranica ripetitiva) che ha la capacità di modificare l'eccitabilità corticale in funzione della frequenza degli impulsi magnetici. Le basse frequenze (≤ 1 Hz) riducono l'attività neurale locale e le alte frequenze (≥ 5 Hz) aumentano l'eccitabilità corticale. Questa tecnica è stata utilizzata con successo bilateralmente, stimolando l'emisfero leso e inibendo quello sano, per trattare il fenomeno dell'inibizione interemisferica nei pazienti con ictus poiché influenza il recupero dell'ictus.

Esistono invece tecniche di neuromodulazione endogene che dipendono dalla capacità del soggetto di modulare la propria attività cerebrale. Ciò può essere ottenuto utilizzando il neurofeedback (NFB), che consiste nel registrare le informazioni sull'attività cerebrale utilizzando l'elettroencefalografia (EEG) o la risonanza magnetica funzionale (fMRI) e mostrarle al soggetto in modo tale che possa ricevere una propria informazione in tempo reale funzione cerebrale. La realtà virtuale consente una nuova dimensione dell'immersione nel neurofeedback ed è probabile che ne aumenti l'efficacia. I pazienti colpiti da ictus sono stati addestrati a rinforzare determinati ritmi EEG correlati alle prestazioni motorie utilizzando la tecnica NFB che mostra effetti favorevoli sui risultati della riabilitazione.

Alcune altre tecniche che mirano ad aumentare la plasticità cerebrale utilizzano la pratica dell'immaginazione del movimento dell'emicorpo interessato. Questo è noto come immaginazione motoria e può anche essere migliorato attraverso l'uso di interfacce computer cerebrali. Tutte le tecniche di neuromodulazione sono utilizzate a complemento ma non in sostituzione della riabilitazione convenzionale.

Da un lato gli effetti di neuromodulazione esogena sono prodotti principalmente da cambiamenti direttamente indotti nell'eccitabilità corticale e dall'altro si ritiene che la neuromodulazione endogena abbia effetti subcorticali più diffusi. Una delle probabili cause degli effetti a breve termine di queste tecniche è l'effetto soffitto dei cambiamenti nell'eccitabilità corticale che possono essere raggiunti in modo non invasivo, ma nonostante i buoni risultati ottenuti con l'uso di tecniche di neuromodulazione non invasive individualmente, ci è una carenza di protocolli di neuroriabilitazione convalidati che integrino diversi approcci che si sono dimostrati efficaci individualmente.

Il sistema Neurow (NeuroRehabLab, Lisbona, Portogallo) è un sistema di allenamento BCI-VR multimodale immersivo che combina immagini motorie e neurofeedback attraverso BCI, utilizzando la realtà virtuale è stato progettato per essere utilizzato in pazienti con ictus cronico, la sua efficacia è stata dimostrata in uno studio pilota .

È probabile che entrambi gli approcci, il sistema Neurow (NeuroRehabLab, Lisbona, Portogallo) e i protocolli rTMS bilaterali integrino i loro effetti ottenendo un maggiore miglioramento della neuroplasticità nei pazienti con ictus. Entrambi sono stati usati separatamente per il trattamento delle sequele motorie negli arti superiori dopo l'ictus. È probabile che gli effetti di queste tecniche combinate non siano basati solo sull'aumento dell'eccitabilità corticale ma anche sui meccanismi sottocorticali.

L'obiettivo principale di questo studio è condurre uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato volto a studiare l'effetto clinico del sistema Neurow (NeuroRehabLab, Lisbona, Portogallo) sulla rTMS bilaterale più la riabilitazione convenzionale nelle sequele motorie dell'arto superiore dopo l'ictus subacuto ( da 3 a 12 mesi). Cercheremo i cambiamenti in 1. Forza isometrica nell'arto superiore, 2. Scale motorie funzionali dell'arto superiore, 3. Destrezza della mano 4. Cambiamenti dell'eccitabilità corticale. La nostra ipotesi principale è che entrambe le tecniche di neuromodulazione combinate saranno superiori all'uso della sola rTMS come terapia adiuvante alla riabilitazione convenzionale.

Questo protocollo combina tecniche che hanno dimostrato di essere convenienti. Se si dimostrerà che il miglioramento clinico con questa combinazione è significativo, si aprirà una nuova linea di approcci combinati di neuromodulazione per raggiungere un metodo efficace per la neuroriabilitazione motoria dell'arto superiore dopo un ictus.