Transkraniální magnetická stimulace a techniky mentální reprezentace pro léčbu pacientů s mrtvicí

Cévní mozková příhoda je hlavní příčinou dlouhodobé invalidity, snižuje pohyblivost u více než poloviny pacientů, kteří přežili mrtvici ve věku 65 let a více.

Navzdory nedostatku objektivních prognostických faktorů týkajících se funkčnosti pacienta po cévní mozkové příhodě víme, že věk, míra počátečního postižení a umístění a velikost léze jsou prvky, které ovlivňují vývoj rehabilitace po cévní mozkové příhodě.

Po mrtvici je obnovení ztracených funkcí v mozku dosaženo díky reorganizaci sítí v procesu známém jako plasticita. Některé poškozené mozkové tkáně se mohou zotavit nebo nepoškozené oblasti převezmou některé funkce.

Jedním z nejdůležitějších aspektů rehabilitační prognózy je doba evoluce. Po cévní mozkové příhodě je zlepšení znatelně sníženo během druhého měsíce, stabilizace se nachází kolem šestého měsíce. Jedním z důvodů je snížení neuroplasticity. Existují orientační studie, které odrážejí, že šest měsíců po cévní mozkové příhodě bude mít více než 60 % subjektů nefunkční ruku pro základní aktivity každodenního života (BADL) a 20–25 % nebude schopno chodit bez pomoci. . To určuje důležitou globální zátěž, kterou mrtvice představuje. Je důležité zdůraznit, že stupeň postižení po rehabilitačním procesu bude určen kombinací existujících motorických, senzorických a neuropsychologických nedostatků.

V posledních letech se ukázalo, že několik neinvazivních neuromodulačních technik je účinné pro zvýšení plasticity a zotavení po mrtvici. Mezi těmito intervencemi najdeme exogenní neuromodulaci, což znamená, že neuromodulační stimul přichází z vnějšího zdroje, jako je tomu u rTMS (repetitive transcranial magnetic stimulation), která má schopnost měnit kortikální excitabilitu v závislosti na frekvenci magnetických pulzů. Nízké frekvence (≤ 1 Hz) snižují lokální nervovou aktivitu a vysoké frekvence (≥ 5 Hz) zvyšují kortikální excitabilitu. Tato technika byla úspěšně použita bilaterálně, stimuluje poraněnou hemisféru a inhibuje zdravou hemisféru, k léčbě fenoménu interhemisférické inhibice u pacientů s mrtvicí, protože ovlivňuje zotavení z mrtvice.

Na druhé straně existují endogenní neuromodulační techniky, které závisí na schopnosti subjektu modulovat vlastní mozkovou aktivitu. Toho lze dosáhnout pomocí neurofeedbacku (NFB), který spočívá v zaznamenávání informací o mozkové aktivitě pomocí elektroencefalografie (EEG) nebo funkční magnetické rezonance (fMRI) a jejich zobrazení subjektu takovým způsobem, aby mohl přijímat vlastní informace v reálném čase. funkce mozku. Virtuální realita umožňuje nový rozměr ponoření do neurofeedbacku a pravděpodobně zvýší jeho účinnost. Pacienti s cévní mozkovou příhodou byli vyškoleni k posílení určitých EEG rytmů souvisejících s motorickým výkonem pomocí techniky NFB, která má příznivé účinky na výsledky rehabilitace.

Některé další techniky zaměřené na zvýšení plasticity mozku využívají nácvik představivosti pohybu postižené hemibody. Toto je známé jako motorické zobrazování a může být také vylepšeno použitím mozkových počítačových rozhraní. Všechny neuromodulační techniky se používají jako doplněk, ale nikoli jako náhrada konvenční rehabilitace.

Na jedné straně jsou exogenní neuromodulační účinky produkovány hlavně změnami přímo indukovanými v kortikální excitabilitě a na druhé straně se předpokládá, že endogenní neuromodulace má širší subkortikální účinky. Jednou z pravděpodobných příčin krátkodobých účinků těchto technik je stropní efekt změn v kortikální dráždivosti, kterého lze dosáhnout neinvazivně, ale i přes dobré výsledky dosažené s použitím neinvazivních neuromodulačních technik individuálně je nedostatek ověřených neurorehabilitačních protokolů, které integrují různé přístupy, které se jednotlivě osvědčily jako účinné.

Neurow system (NeuroRehabLab, Lisabon, Portugalsko) je pohlcující multimodální tréninkový systém BCI-VR, který kombinuje motorické zobrazování a neurofeedback prostřednictvím BCI, využívající virtuální realitu byl navržen pro použití u pacientů s chronickou mrtvicí, jeho účinnost byla prokázána v pilotní studii .

Oba přístupy, systém Neurow (NeuroRehabLab, Lisabon, Portugalsko) a bilaterální protokoly rTMS pravděpodobně doplní své účinky a dosáhnou silnějšího zvýšení neuroplasticity u pacientů s cévní mozkovou příhodou. Oba byly použity samostatně k léčbě motorických následků na horních končetinách po cévní mozkové příhodě. Účinky těchto kombinovaných technik pravděpodobně nebudou založeny pouze na zvýšení kortikální excitability, ale také na subkortikálních mechanismech.

Hlavním cílem této studie je provést dvojitě zaslepenou, randomizovanou, kontrolovanou studii zaměřenou na studium klinického účinku systému Neurow (NeuroRehabLab, Lisabon, Portugalsko) na bilaterální rTMS plus konvenční rehabilitaci u motorických následků horních končetin po subakutní cévní mozkové příhodě ( 3 až 12 měsíců). Budeme hledat změny v 1. Izometrické síle horní končetiny, 2. Funkční motorické stupnici horní končetiny, 3. Obratnosti ruky 4. Změny kortikální dráždivosti. Naší hlavní hypotézou je, že obě neuromodulační techniky v kombinaci budou lepší než použití samotné rTMS jako adjuvantní terapie ke konvenční rehabilitaci.

Tento protokol kombinuje techniky, které se ukázaly jako nákladově efektivní. Pokud se prokáže, že klinické zlepšení s touto kombinací je významné, bude otevřena nová řada kombinovaných neuromodulačních přístupů k dosažení a účinná metoda motorické neurorehabilitace horní končetiny po cévní mozkové příhodě.