Методы транскраниальной магнитной стимуляции и ментальной репрезентации для лечения пациентов с инсультом

Инсульт является основной причиной длительной нетрудоспособности, он снижает подвижность более чем у половины выживших после инсульта в возрасте 65 лет и старше.

Несмотря на отсутствие объективных прогностических факторов, касающихся функциональных возможностей пациента после инсульта, мы знаем, что возраст, уровень исходной инвалидности, локализация и размер поражения являются элементами, влияющими на эволюцию постинсультной реабилитации.

После инсульта восстановление утраченных функций мозга достигается благодаря реорганизации сетей в процессе, известном как пластичность. Некоторые поврежденные ткани головного мозга могут восстанавливаться, или неповрежденные участки берут на себя некоторые функции.

Одним из наиболее важных аспектов реабилитационного прогноза является время эволюции. После инсульта улучшение заметно снижается в течение второго месяца и стабилизируется примерно к шестому месяцу. Одной из причин этого является снижение нейропластичности. Имеются показательные исследования, которые отражают, что через шесть месяцев после инсульта более 60% субъектов будут иметь нефункциональную руку для выполнения основных действий повседневной жизни (BADL), а 20-25% не смогут ходить без посторонней помощи. . Это определяет важное глобальное бремя, которое представляет собой инсульт. Актуально подчеркнуть, что степень инвалидности после реабилитационного процесса будет определяться сочетанием имеющихся двигательных, сенсорных и нервно-психических нарушений.

В последние годы было показано, что несколько неинвазивных методов нейромодуляции эффективны для повышения пластичности и восстановления после инсульта. Среди этих вмешательств мы можем найти экзогенную нейромодуляцию, означающую, что нейромодуляторный стимул исходит из внешнего источника, как в случае с rTMS (повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция), которая способна изменять возбудимость коры в зависимости от частоты магнитных импульсов. Низкие частоты (≤ 1 Гц) снижают локальную нервную активность, а высокие частоты (≥ 5 Гц) повышают возбудимость коры. Этот метод был успешно использован на двусторонней основе, стимулируя поврежденное полушарие и подавляя здоровое, для лечения феномена межполушарного торможения у пациентов с инсультом, поскольку он влияет на восстановление после инсульта.

С другой стороны, существуют методы эндогенной нейромодуляции, которые зависят от способности субъекта модулировать активность собственного мозга. Этого можно достичь с помощью нейробиоуправления (NFB), который состоит из записи информации об активности мозга с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) или функционального магнитного резонанса (фМРТ) и отображения ее субъекту таким образом, чтобы он мог получать собственную информацию в реальном времени. функция мозга. Виртуальная реальность открывает новое измерение погружения в нейробиоуправление и, вероятно, повысит его эффективность. Пациентов, перенесших инсульт, обучали усиливать определенные ритмы ЭЭГ, связанные с двигательной активностью, с использованием техники NFB, что показало положительное влияние на результаты реабилитации.

Некоторые другие техники, направленные на повышение пластичности мозга, используют практику воображения движения пораженного полушария. Это известно как двигательные образы, и его также можно улучшить за счет использования компьютерных интерфейсов мозга. Все методы нейромодуляции используются для дополнения, но не замены традиционной реабилитации.

С одной стороны, экзогенные нейромодуляционные эффекты вызываются в основном изменениями, непосредственно индуцированными возбудимостью коры, а с другой стороны, считается, что эндогенная нейромодуляция оказывает более широкое подкорковое влияние. Одной из вероятных причин кратковременных эффектов этих методик является потолочный эффект изменения корковой возбудимости, который может быть достигнут неинвазивно, но, несмотря на хорошие результаты, достигаемые при применении неинвазивных методик нейромодуляции в отдельности, является нехватка проверенных протоколов нейрореабилитации, которые объединяют различные подходы, эффективность которых доказана индивидуально.

Система Neurow (NeuroRehabLab, Лиссабон, Португалия) представляет собой иммерсивную мультимодальную систему обучения BCI-VR, которая сочетает в себе двигательные образы и нейробиоуправление через BCI с использованием виртуальной реальности, разработанная для использования у пациентов с хроническим инсультом, ее эффективность была показана в пилотном исследовании. .

Оба подхода, система Neurow (NeuroRehabLab, Лиссабон, Португалия) и двусторонние протоколы rTMS, вероятно, дополняют их эффекты, достигая более сильного повышения нейропластичности у пациентов с инсультом. Оба были использованы отдельно для лечения двигательных последствий в верхних конечностях после инсульта. Эффекты этих комбинированных методов, вероятно, основаны не только на повышении возбудимости коры, но и на подкорковых механизмах.

Основная цель этого исследования — провести двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, направленное на изучение клинического эффекта системы Neurow (NeuroRehabLab, Лиссабон, Португалия) в сравнении с двусторонней рТМС плюс традиционная реабилитация при двигательных осложнениях верхних конечностей после подострого инсульта. от 3 до 12 месяцев). Мы будем искать изменения в 1. Изометрической силе верхней конечности, 2. Функциональных моторных весах верхней конечности, 3. Ловкости рук, 4. Изменениях корковой возбудимости. Наша основная гипотеза заключается в том, что оба метода нейромодуляции в сочетании будут лучше, чем использование только рТМС в качестве адъювантной терапии по сравнению с традиционной реабилитацией.

Этот протокол сочетает в себе методы, которые доказали свою рентабельность. Если будет показано, что клиническое улучшение при этой комбинации является значительным, то будет открыта новая линия комбинированных нейромодуляционных подходов для достижения и эффективного метода двигательной нейрореабилитации верхних конечностей после инсульта.