Bloc quadratus lumborum versus bloc paravertébral thoracique

Tous les patients seront examinés médicalement dans la clinique d'évaluation préopératoire {antécédents, examen physique, investigations (par ex. bilan sanguin complet, profil de coagulation, fonctions hépatique et rénale, ECG pour les patients de plus de 40 ans, radiographie pulmonaire pour les patients de plus de 60 ans et toute autre investigation nécessaire pour les patients à risque. ) }.

Les patients seront répartis au hasard en deux groupes égaux (25 patients pour chaque groupe) avec une liste générée par ordinateur (www.Random.org).

Groupe QLB : recevra 0,3 ml/Kg de bupivacaïne à 0,25 % (en gardant à l'esprit de ne pas dépasser la dose toxique maximale recommandée de bupivacaïne ordinaire qui est de 2,5 mg/Kg et de 3 mg/Kg avec de l'épinéphrine).

Groupe PVB : recevra 0,25 ml/Kg/côté de bupivacaïne à 0,375 % avec 5 ug/ml d'épinéphrine, ce qui donnera la même dose de bupivacaïne de 1,875 mg/ml au niveau de T10.

• Dans la salle de réveil, les patients seront surveillés en continu pour le pouls, la pression artérielle, la saturation en oxygène.
• Oxygène humidifié 3L/min. par pince nasale sera délivré à tous les patients.
• Appareil à ultrasons portable, stimulateur nerveux, moniteur d'injecteur de pression, équipement de réanimation et médicaments (par ex. épinéphrine, émulsion lipidique), des gants stériles et des serviettes chirurgicales doivent être disponibles.
• Une canule intraveineuse (IV) de calibre 18 sera insérée. Le midazolam 0,02 mg/kg sera administré.

Pendant que les patients sont en décubitus dorsal ou latéral, ils recevront des QLB bilatéraux guidés par ultrasons à injection unique sous stérilisation complète de l'abdomen avec une solution stérile (solution de povacryl iodé et d'alcool isopropylique). Tous les patients seront surveillés tout au long de l'exécution du bloc et toutes les données seront enregistrées. Une sonde transductrice ultrasonore linéaire (6-13MHZ), ou sonde courbe (selon l'IMC des patients). ( Sonosite M-turbo; Inc., Bothell, WA, USA) dans une housse stérile sera placé au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure et déplacé crânialement jusqu'à ce que les trois couches musculaires de l'abdomen soient identifiées : oblique externe, oblique interne , et les muscles transverses de l'abdomen. Le muscle oblique externe sera suivi en postérolatéral jusqu'à ce que son bord postérieur se visualise (signe en crochet) laissant sous le muscle oblique interne, comme un toit au-dessus du muscle QL. La sonde sera inclinée vers le bas pour identifier une ligne hyperéchogène brillante qui correspondait à la couche intermédiaire du fascia thoracolombaire (Blanco et al., 2015).

Une aiguille émoussée, isolée et échogène de calibre 21 sera insérée dans le plan . Le point d'injection optimal sera déterminé par hydrodissection (3-5 ml de solution saline normale). Le site de l'aiguille sera confirmé en place par échographie guidée, stimulateur nerveux (B-Braun) et moniteur d'injecteur de pression.

Après aspiration négative, nous injecterons 0,3 mL/Kg de bupivacaïne à 0,25 % de chaque côté dans le groupe QLB. Les patients seront surveillés pendant environ 20 à 30 minutes avant l'induction de l'anesthésie.

Tandis que le TPVB sera réalisé par injections uniques au niveau de la vertèbre T10. Les patients seront placés en position assise et le processus rachidien de T10 sera palpé. Puis une sonde transductrice ultrasonore linéaire (6-13 MHZ).

( Sonosite M-turbo; Inc., Bothell, WA, USA) dans une couverture stérile sera placé au niveau du processus transverse correspondant pour être clairement visualisé et la distance peau-processus transverse sera mesurée des deux côtés. Après infiltration de la peau et du tissu sous-cutané avec 1 % de lidocaïne avec épinéphrine 5 ug/ml, une aiguille Touphy 18 G sera insérée perpendiculairement à la peau, à environ 2,5 cm de la ligne médiane, jusqu'à ce que le contact avec l'apophyse transverse soit établi (il est important de visualiser la plèvre très clairement à tout moment). L'aiguille sera ensuite légèrement retirée et réinsérée de 1 à 1,5 cm plus profondément, soit en direction caudale, soit en direction crânienne pour l'apophyse transverse (TP). Le site de l'aiguille sera confirmé en place par échographie guidée, stimulateur nerveux (B-Braun) et moniteur d'injecteur de pression.

Après une aspiration soigneuse, les patients recevront une injection lente de 0,25 mL/kg/côté de bupivacaïne à 0,375 % avec de l'épinéphrine à 5 ug/ml au niveau de T10. Les patients seront surveillés pendant environ 30 minutes avant l'induction de l'anesthésie. Une anesthésie générale sera induite.

Après un réveil complet de l'anesthésie, le patient sera transféré en salle de réveil. Dans la salle de réveil, le patient sera surveillé en continu et de l'oxygène humidifié sera appliqué pendant environ 1 heure. Ensuite, un schéma antalgique standardisé consistant en du paracétamol IV/oral régulier 1g toutes les 6 heures associé à de la morphine PCA (à la demande) sera initié. Les patients nécessitant une analgésie supplémentaire recevront du kétorolac IV (15-30 mg).

Un anesthésiste formé non impliqué dans l'étude et en aveugle du groupe de patients mesurera l'EVA, les besoins en morphine et la satisfaction du patient.