Blok Quadratus Lumborum versus hrudní paravertebrální blok

Všichni pacienti budou lékařsky vyšetřeni na předoperační klinice (anamnéza, fyzikální vyšetření, vyšetření (např. kompletní krevní obraz, koagulační profil, funkce jater a ledvin, EKG pro pacienty nad 40 let, rentgen hrudníku pro pacienty nad 60 let a další nezbytná vyšetření u rizikových pacientů. )}.

Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou stejných skupin (25 pacientů na každou skupinu) se seznamem vytvořeným počítačem (www.Random.org).

Skupina QLB: bude dostávat 0,3 ml/kg bupivakainu 0,25 % (je třeba mít na paměti, že nesmíte překročit maximální doporučenou toxickou dávku prostého bupivakainu, která je 2,5 mg/kg a 3 mg/kg s adrenalinem).

PVB skupina: bude dostávat 0,25 ml/kg/stranu 0,375 % bupivakainu s adrenalinem 5 ug/ml, čímž se získá stejná dávka bupivakainu 1,875 mg/ml na úrovni T10.

• V zotavovací místnosti budou pacienti nepřetržitě sledováni na puls, krevní tlak, saturaci kyslíkem.
• Zvlhčený kyslík 3L/min. nosní špičkou budou dodány všem pacientům.
• Přenosný ultrazvukový přístroj, nervový stimulátor, monitor tlakového injektoru, resuscitační zařízení a léky (např. epinefrin, lipidová emulze), sterilní rukavice a chirurgické ručníky by měly být k dispozici.
• Bude zavedena intravenózní (IV) kanyla 18 gauge. Bude podáván midazolam 0,02 mg/kg.

Zatímco jsou pacienti v poloze na zádech nebo na boku, dostanou oboustrannou jedinou injekci ultrazvukem naváděné QLB za kompletní sterilizace břicha sterilním roztokem (roztok jodového povacrylu a isopropylalkoholu). Všichni pacienti budou po celou dobu trvání bloku sledováni a všechna data budou zaznamenávána. Lineární ultrazvuková sonda (6-13 MHz) nebo zakřivená sonda (podle BMI pacienta). ( Sonosite M-turbo; Inc., Bothell, WA, USA) ve sterilním krytu bude umístěn na úrovni předozadní kyčelní páteře a posunován kraniálně, dokud nebudou identifikovány tři svalové vrstvy břicha: vnější šikmý, vnitřní šikmý a transversus břišních svalů. Externí šikmý sval bude sledován posterolaterálně, dokud se nezobrazí jeho zadní okraj (znak háku), který ponechá pod vnitřním šikmým svalem, jako střecha nad svalem QL. Sonda bude nakloněna dolů, aby se identifikovala jasná hyperechogenní čára, která odpovídala střední vrstvě torakolumbální fascie (Blanco et al., 2015).

Tupá izolovaná echogenní jehla 21 gauge bude vložena do roviny . Optimální bod injekce bude určen pomocí hydrodisekce (3-5 ml normálního fyziologického roztoku). Umístění jehly bude potvrzeno na místě pomocí ultrazvukového navádění, nervového stimulátoru (B-Braun) a monitoru tlakového injektoru.

Po negativní aspiraci aplikujeme 0,3 ml/kg bupivakainu 0,25 % na každou stranu ve skupině QLB. Pacienti budou před zahájením anestezie sledováni po dobu asi 20-30 minut.

Zatímco TPVB bude prováděno jednotlivými injekcemi na úrovni obratle T10. Pacienti budou uloženi do sedu a bude palpován páteřní výběžek T10. Poté lineární ultrazvukovou sondou (6-13 MHz).

(Sonosite M-turbo; Inc., Bothell, WA, USA) ve sterilním krytu bude umístěn na odpovídající příčný proces, aby byl jasně vizualizován, a na obou stranách bude změřena vzdálenost mezi kůží a příčným procesem. Po infiltraci kůže a podkoží 1% lidokainem s epinefrinem 5 ug/ml bude kolmo ke kůži, přibližně 2,5 cm od střední čáry, zavedena jehla 18G Touphy, dokud nebude navázán kontakt s příčným výběžkem ( Je důležité vizualizujte pohrudnici vždy velmi jasně). Jehla se poté mírně vytáhne a znovu zavede o 1-1,5 cm hlouběji buď kaudálně nebo kraniálně pro transverzální výběžek (TP). Umístění jehly bude potvrzeno na místě pomocí ultrazvukového navádění, nervového stimulátoru (B-Braun) a monitoru tlakového injektoru.

Po pečlivé aspiraci bude pacientům podána pomalá injekce 0,25 ml/kg/strana 0,375% bupivakainu s adrenalinem 5 ug/ml na úrovni T10. Pacienti budou před zahájením anestezie sledováni po dobu asi 30 minut. Bude provedeno uvedení do celkové anestezie.

Po úplném probuzení z anestezie bude pacient převezen na dospávací pokoj. V zotavovací místnosti bude pacient nepřetržitě monitorován a bude mu aplikován zvlhčený kyslík po dobu asi 1 hodiny. Poté bude zahájen standardizovaný analgetický režim skládající se z pravidelného IV/perorálního paracetamolu 1 g každých 6 hodin v kombinaci s PCA morfinem (na vyžádání). Pacienti, u kterých je nutná další analgezie, budou dostávat IV ketorolac (15-30 mg).

Vyškolený anesteziolog, který není zapojen do studie a je zaslepený vůči skupině pacientů, bude měřit VAS, požadavky na morfin a spokojenost pacientů.