Blocco lombare quadrato contro blocco paravertebrale toracico

Tutti i pazienti saranno controllati dal punto di vista medico nella clinica di valutazione preoperatoria {anamnesi, esame fisico, indagini (ad es. quadro completo del sangue, profilo della coagulazione, funzionalità epatica e renale, ECG per pazienti di età superiore a 40 anni, radiografia del torace per pazienti di età superiore a 60 anni e qualsiasi altra indagine necessaria richiesta per i pazienti a rischio. )}.

I pazienti verranno assegnati in modo casuale in due gruppi uguali (25 pazienti per ciascun gruppo) con un elenco generato dal computer (www.Random.org).

Gruppo QLB: riceverà 0,3 ml/Kg di bupivacaina 0,25% (tenendo presente di non superare la dose tossica massima raccomandata di bupivacaina semplice che è 2,5 mg/Kg e 3 mg/Kg con epinefrina).

Gruppo PVB: riceverà 0,25 ml/Kg/lato di bupivacaina allo 0,375% con epinefrina 5 ug/ml, ottenendo la stessa dose di bupivacaina di 1,875 mg/ml a livello di T10.

• Nella sala di risveglio, i pazienti saranno continuamente monitorati per polso, pressione sanguigna, saturazione di ossigeno.
• Ossigeno umidificato 3L/min. da cannoncino nasale sarà consegnato a tutti i pazienti.
• Ecografo portatile, stimolatore nervoso, monitor dell'iniettore di pressione, apparecchiature per la rianimazione e farmaci (ad es. devono essere disponibili epinefrina, emulsione lipidica), guanti sterili e asciugamani chirurgici.
• Verrà inserita una cannula endovenosa (IV) da 18 gauge. Verrà somministrato Midazolam 0,02 mg/Kg.

Mentre i pazienti sono in posizione supina o laterale, riceveranno QLB guidati da ultrasuoni a singola iniezione bilaterale sotto completa sterilizzazione dell'addome con soluzione sterile (soluzione di iodio povacryl e alcool isopropilico). Tutti i pazienti saranno monitorati durante l'esecuzione del blocco e tutti i dati verranno registrati. Una sonda del trasduttore a ultrasuoni lineare (6-13MHZ) o una sonda curva (in base al BMI dei pazienti). (Sonosite M-turbo; Inc., Bothell, WA, USA) in una copertura sterile verrà posizionato a livello della spina iliaca anterosuperiore e spostato cranialmente fino a identificare i tre strati muscolari dell'addome: obliquo esterno, obliquo interno e muscoli trasversi dell'addome. Il muscolo obliquo esterno sarà seguito posterolateralmente fino a visualizzare il suo bordo posteriore (segno dell'uncino) lasciando sotto il muscolo obliquo interno, come un tetto sopra il muscolo QL. La sonda sarà inclinata verso il basso per identificare una linea luminosa iperecogena che corrisponde allo strato intermedio della fascia toracolombare (Blanco et al.,2015).

Un ago smussato, isolato, ecogeno calibro 21 verrà inserito nel piano. Il punto ottimale di iniezione sarà determinato mediante idrodissezione (3-5 mL di soluzione fisiologica). Il sito dell'ago sarà confermato in posizione da guida ecografica, stimolatore nervoso (B-Braun) e monitor dell'iniettore a pressione.

Dopo l'aspirazione negativa, inietteremo 0,3 ml/Kg di bupivacaina 0,25% in ciascun lato nel gruppo QLB. I pazienti saranno monitorati per circa 20-30 minuti prima dell'induzione dell'anestesia.

Mentre il TPVB sarà eseguito mediante singole iniezioni a livello della vertebra T10. I pazienti saranno posti in posizione seduta e verrà palpato il processo spinale di T10. Quindi una sonda trasduttore ad ultrasuoni lineare (6-13 MHZ).

(Sonosite M-turbo; Inc., Bothell, WA, USA) in una copertura sterile verrà posizionato nel processo trasversale corrispondente per essere chiaramente visualizzato e la distanza del processo trasversale della pelle verrà misurata su entrambi i lati. Dopo l'infiltrazione della pelle e del tessuto sottocutaneo con lidocaina all'1% con epinefrina 5ug/ml, verrà inserito un ago Touphy da 18 G perpendicolarmente alla pelle, a circa 2,5 cm dalla linea mediana, fino a stabilire il contatto con il processo trasverso (è importante visualizzare la pleura molto chiaramente in ogni momento). L'ago verrà quindi leggermente ritirato e reinserito 1-1,5 cm più in profondità caudalmente o cranialmente per il processo trasverso (TP). Il sito dell'ago sarà confermato in posizione da guida ecografica, stimolatore nervoso (B-Braun) e monitor dell'iniettore a pressione.

Dopo un'accurata aspirazione, i pazienti riceveranno una lenta iniezione di 0,25 ml/Kg/lato di bupivacaina allo 0,375% con epinefrina 5 ug/ml a livello di T10. I pazienti saranno monitorati per circa 30 minuti prima dell'induzione dell'anestesia. Verrà eseguita l'induzione dell'anestesia generale.

Dopo il completo risveglio dall'anestesia, il paziente verrà trasferito nella sala di risveglio. Nella sala di risveglio, il paziente sarà continuamente monitorato e verrà applicato ossigeno umidificato per circa 1 ora. Quindi verrà avviato un regime analgesico standardizzato costituito da normale paracetamolo IV/orale 1 g ogni 6 ore combinato con morfina PCA (su richiesta). I pazienti che necessitano di ulteriore analgesia riceveranno ketorolac EV (15-30 mg).

Un anestesista addestrato non coinvolto nello studio e accecato dal gruppo di pazienti misurerà la VAS, i requisiti di morfina e la soddisfazione del paziente.