Bloqueio do quadrado lombar versus bloqueio paravertebral torácico

Todos os pacientes serão examinados clinicamente na clínica de avaliação pré-operatória {histórico, exame físico, investigações (p. hemograma completo, perfil de coagulação, funções hepáticas e renais, ECG para pacientes acima de 40 anos, radiografia de tórax para pacientes acima de 60 anos e quaisquer outras investigações necessárias para pacientes de risco. ) }.

Os pacientes serão alocados aleatoriamente em dois grupos iguais (25 pacientes para cada grupo) com uma lista gerada por computador (www.Random.org).

Grupo QLB: receberá 0,3ml/Kg de bupivacaína 0,25% (lembrando não exceder a dose tóxica máxima recomendada de bupivacaína pura que é de 2,5 mg/Kg e 3mg/Kg com epinefrina).

Grupo PVB: receberá 0,25ml/Kg/lado de bupivacaína 0,375% com epinefrina 5ug/ml, rendendo a mesma dose de bupivacaína de 1,875mg/ml no nível de T10.

• Na sala de recuperação, os pacientes serão monitorados continuamente para pulso, pressão arterial, saturação de oxigênio.
• Oxigênio umidificado 3L/min. por pronga nasal será entregue a todos os pacientes.
• Máquina portátil de ultrassom, estimulador nervoso, monitor injetor de pressão, equipamento de ressuscitação e medicamentos (p. epinefrina, emulsão lipídica), luvas estéreis e toalhas cirúrgicas devem estar disponíveis.
• Uma cânula intravenosa (IV) de calibre 18 será inserida. Será administrado Midazolam 0,02 mg/Kg.

Enquanto os pacientes estiverem em decúbito dorsal ou lateral, eles receberão QLBs bilaterais de injeção única guiados por ultrassom sob esterilização completa do abdômen com solução estéril (povacryl de iodo e solução de álcool isopropílico). Todos os pacientes serão monitorados durante a realização do bloqueio e todos os dados serão registrados. Uma sonda transdutora de ultrassom linear (6-13MHZ), ou sonda curva (de acordo com o IMC do paciente). (Sonosite M-turbo; Inc., Bothell, WA, USA) em uma cobertura estéril será colocada ao nível da espinha ilíaca anterossuperior e movida cranialmente até que sejam identificadas as três camadas musculares do abdome: oblíquo externo, oblíquo interno , e músculos transversos do abdome. O músculo oblíquo externo será seguido póstero-lateralmente até sua visualização de borda posterior (sinal do gancho) saindo por baixo do músculo oblíquo interno, como um teto sobre o músculo QL. A sonda será inclinada para baixo para identificar uma linha hiperecóica brilhante que corresponde à camada intermediária da fáscia toracolombar (Blanco et al., 2015).

Uma agulha ecogênica de calibre 21, isolada e romba, será inserida no plano. O ponto ideal de injeção será determinado usando hidrodissecção (3-5 mL de solução salina normal). O local da agulha será confirmado por ultrassom, estimulador de nervo (B-Braun) e monitor de injetor de pressão.

Após aspiração negativa, injetaremos 0,3mL/Kg de bupivacaína 0,25% em cada lado do grupo QLB. Os pacientes serão monitorados por cerca de 20 a 30 minutos antes da indução da anestesia.

Enquanto o TPVB será realizado por injeções únicas no nível da vértebra T10. Os pacientes serão colocados na posição sentada, e o processo espinhal de T10 será palpado. Em seguida, uma sonda transdutora de ultrassom linear (6-13 MHZ).

(Sonosite M-turbo; Inc., Bothell, WA, EUA) em uma cobertura estéril será colocado no processo transverso correspondente para ser claramente visualizado e a distância do processo transverso da pele será medida em ambos os lados. Após infiltração da pele e tecido subcutâneo com lidocaína a 1% com epinefrina 5ug/ml, uma agulha Touphy 18G será inserida perpendicularmente à pele, aproximadamente 2,5 cm da linha média, até que se estabeleça contato com o processo transverso (é importante visualize a pleura muito claramente em todos os momentos). A agulha será então levemente retirada e reinserida 1-1,5 cm mais fundo, caudal ou cranialmente para o processo transverso (TP). O local da agulha será confirmado por ultrassom, estimulador de nervo (B-Braun) e monitor de injetor de pressão.

Após aspiração cuidadosa, os pacientes receberão uma injeção lenta de 0,25mL/Kg/lado de bupivacaína a 0,375% com epinefrina 5ug/ml no nível de T10. Os pacientes serão monitorados por cerca de 30 minutos antes da indução da anestesia. A indução da anestesia geral será feita.

Após o despertar completo da anestesia, o paciente será transferido para a sala de recuperação. Na sala de recuperação, o paciente será monitorado continuamente e oxigênio umidificado será aplicado por cerca de 1 hora. Em seguida, será iniciado um regime analgésico padronizado que consiste em paracetamol regular IV/oral 1g a cada 6 horas combinado com morfina PCA (sob demanda). Os pacientes que necessitam de analgesia adicional receberão cetorolaco IV (15-30mg).

Um anestesista treinado não envolvido no estudo e cego para o grupo de pacientes medirá a VAS, as necessidades de morfina e a satisfação do paciente.