Blokada przykręgosłupowa mięśnia czworobocznego lędźwiowego kontra blokada przykręgosłupowa klatki piersiowej

Wszyscy pacjenci zostaną poddani badaniu lekarskiemu w poradni oceny przedoperacyjnej {wywiad, badanie fizykalne, badania (np. pełny obraz krwi, profil krzepnięcia, funkcje wątroby i nerek, EKG u pacjentów powyżej 40 roku życia, RTG klatki piersiowej u pacjentów powyżej 60 roku życia oraz wszelkie inne niezbędne badania wymagane u pacjentów z grupy ryzyka. ) }.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch równych grup (po 25 pacjentów w każdej grupie) z wygenerowaną komputerowo listą (www.Random.org).

Grupa QLB: otrzyma 0,3 ml/kg bupiwakainy 0,25% (pamiętając, aby nie przekroczyć maksymalnej zalecanej dawki toksycznej zwykłej bupiwakainy, która wynosi 2,5 mg/kg i 3 mg/kg z epinefryną).

Grupa PVB: otrzyma 0,25 ml/kg/stronę 0,375% bupiwakainy z epinefryną 5 ug/ml, dając taką samą dawkę bupiwakainy 1,875 mg/ml na poziomie T10.

• Na sali pooperacyjnej pacjenci będą stale monitorowani pod kątem tętna, ciśnienia krwi, saturacji.
• Nawilżony tlen 3 l/min. przez nos zostanie dostarczony wszystkim pacjentom.
• Przenośny aparat ultrasonograficzny, stymulator nerwów, monitor iniektora ciśnienia, sprzęt do resuscytacji i leki (np. epinefryna, emulsja tłuszczowa), sterylne rękawiczki i ręczniki chirurgiczne powinny być dostępne.
• Zostanie wprowadzona kaniula dożylna (IV) o rozmiarze 18. Zostanie podany midazolam 0,02 mg/kg.

Podczas gdy pacjenci będą leżeć na plecach lub na boku, otrzymają obustronne pojedyncze wstrzyknięcie QLB pod kontrolą USG z całkowitą sterylizacją jamy brzusznej sterylnym roztworem (roztwór jodu povacryl i alkoholu izopropylowego). Wszyscy pacjenci będą monitorowani podczas wykonywania bloku, a wszystkie dane będą rejestrowane. Liniowa sonda przetwornika ultradźwiękowego (6-13MHZ) lub sonda zakrzywiona (w zależności od BMI pacjenta). (Sonosite M-turbo; Inc., Bothell, WA, USA) w sterylnym pokrowcu zostanie umieszczona na poziomie kolca biodrowego przednio-górnego i przesuwana doczaszkowo, aż do zidentyfikowania trzech warstw mięśni brzucha: skośnej zewnętrznej, skośnej wewnętrznej i mięśni poprzecznych brzucha. Mięsień skośny zewnętrzny będzie obserwowany tylno-bocznie, aż do wizualizacji jego tylnej krawędzi (znak haka) wychodzącej pod mięśniem skośnym wewnętrznym, jak dach nad mięśniem QL. Sonda zostanie pochylona w dół, aby zidentyfikować jasną hiperechogeniczną linię, która odpowiadała pośredniej warstwie powięzi piersiowo-lędźwiowej (Blanco i in., 2015).

Tępą, izolowaną, echogeniczną igłę o rozmiarze 21 G wprowadza się w płaszczyźnie. Optymalny punkt wstrzyknięcia zostanie określony za pomocą hydrodysekcji (3-5 ml soli fizjologicznej). Miejsce wkłucia zostanie potwierdzone za pomocą ultradźwięków, stymulatora nerwów (B-Braun) i monitora wstrzykiwacza ciśnieniowego.

Po negatywnej aspiracji wstrzykniemy 0,3 ml/kg bupiwakainy 0,25% w każdą stronę w grupie QLB. Pacjenci będą monitorowani przez około 20-30 minut przed wprowadzeniem do znieczulenia.

Natomiast TPVB będzie wykonywany pojedynczymi iniekcjami na poziomie kręgu T10. Pacjenci zostaną umieszczeni w pozycji siedzącej, a wyrostek kręgowy T10 zostanie zbadany palpacyjnie. Następnie liniowa sonda przetwornika ultradźwiękowego (6-13 MHZ).

(Sonosite M-turbo; Inc., Bothell, WA, USA) w sterylnym pokrowcu zostanie umieszczony w odpowiednim wyrostku poprzecznym w celu wyraźnej wizualizacji, a odległość wyrostka poprzecznego skóry zostanie zmierzona po obu stronach. Po infiltracji skóry i tkanki podskórnej 1% lidokainą z epinefryną 5 ug/ml, prostopadle do skóry, około 2,5 cm od linii środkowej, wprowadza się igłę Touphy 18G, aż do uzyskania kontaktu z wyrostkiem poprzecznym (Ważne jest, aby wizualizować bardzo wyraźnie opłucną przez cały czas). Następnie igła nieco się cofnie i ponownie wprowadzi 1-1,5 cm głębiej, doogonowo lub doczaszkowo w celu wyrostka poprzecznego (TP). Miejsce wkłucia zostanie potwierdzone za pomocą ultradźwięków, stymulatora nerwów (B-Braun) i monitora wstrzykiwacza ciśnieniowego.

Po starannej aspiracji pacjent otrzyma powolną iniekcję 0,25 ml/kg/bok 0,375% bupiwakainy z epinefryną 5 ug/ml na poziomie T10. Pacjenci będą monitorowani przez około 30 minut przed wprowadzeniem do znieczulenia. Przeprowadzona zostanie indukcja znieczulenia ogólnego.

Po pełnym wybudzeniu ze znieczulenia pacjent zostanie przeniesiony na salę pooperacyjną. W sali pooperacyjnej pacjent będzie stale monitorowany i przez około 1 godzinę będzie podawany nawilżany tlen. Następnie zostanie wdrożony standaryzowany schemat przeciwbólowy składający się z paracetamolu podawanego regularnie dożylnie/doustnie 1 g co 6 godzin w połączeniu z morfiną PCA (na żądanie). Pacjenci wymagający dodatkowej analgezji otrzymają ketorolak IV (15-30mg).

Przeszkolony anestezjolog niezaangażowany w badanie i zaślepiony na grupę pacjentów zmierzy VAS, zapotrzebowanie na morfinę i zadowolenie pacjenta.