PROCÈS AU REVOIR HARTMANN : 100 ANS DE PROCÉDURE HARTMANN

Les maladies coliques aiguës chirurgicales du côté gauche (diverticulite perforée avec péritonite généralisée, perforation du côlon, occlusion du gros intestin, perforation ou occlusion par cancer du côlon, colite ischémique, traumatisme abdominal) restent une affection potentiellement mortelle nécessitant une intervention chirurgicale urgente.

Malgré plusieurs essais randomisés publiés, montrant que l'anastomose primaire avec ou sans iléostomie protectrice est faisable et des essais randomisés de lavage laparoscopique aux résultats contradictoires, la procédure de Hartmann, décrite pour la première fois en 1921 comme une alternative à la résection abdomino-périnéale pour le traitement des lésions rectales hautes tumeurs, est encore pratiquée dans de nombreux hôpitaux à travers le monde. Elle est restée la procédure la plus courante pour la diverticulite aiguë et la perforation colique en situation d'urgence pendant de nombreuses années. La procédure de Hartmann est sans danger pour les patients gravement malades ; cependant, la restauration de la continuité intestinale chez ces patients est souvent associée à une morbidité élevée, laissant un grand pourcentage de patients (jusqu'à 50 %) avec une stomie permanente.

La procédure de Hartmann est une technique chirurgicale simple et rapide destinée à diminuer la morbi-mortalité périopératoire. Cette technique est souvent réalisée par de jeunes chirurgiens. En effet, la colostomie terminale peut être nécessaire dans des situations où la restauration de la continuité est risquée, soit en raison de conditions locales défavorables (péritonite de Hinchey IV), soit parce qu'une résection plus définitive doit être interrompue en raison d'une instabilité hémodynamique. Bien que l'anastomose au moment de la chirurgie soit une approche alternative à la procédure de Hartmann, la sécurité de cette approche a suscité des inquiétudes.

Au cours de la dernière décennie, la procédure de Hartmann a été réévaluée et les résultats de différentes études [bras DIVA de l'essai LADIES ; étude DIVERTI ; Halim et al] ont montré que plus de patients du groupe de l'anastomose primaire n'avaient pas de stomie par rapport aux patients du groupe de la procédure de Hartmann.

Plusieurs études n'ont observé aucune différence dans les complications postopératoires majeures ou la mortalité postopératoire entre les patients subissant une anastomose primaire par rapport à la procédure de Hartmann. Les inversions de procédure de Hartmann étaient associées à un risque plus élevé de complications postopératoires graves que les inversions de stomie après anastomose primaire protégée. La prise en charge des urgences liées au cancer colorectal est difficile. Les recommandations du WSES recommandent en cas de perforation une résection avec anastomose, avec ou sans iléostomie. La procédure de Hartmann doit être préférée à la colostomie simple, car la colostomie semble être associée à un séjour hospitalier global plus long et à la nécessité d'opérations multiples, sans réduction de la morbidité périopératoire chez les patients présentant une obstruction du cancer colorectal. La résection avec anastomose primaire doit être préférée en cas d'occlusion maligne du gros intestin gauche non compliquée en l'absence d'autres facteurs de risque. Les patients à haut risque chirurgical sont mieux pris en charge avec la procédure de Hartmann Malgré les preuves croissantes en faveur de l'anastomose primaire et son inclusion comme option de traitement valable pour la diverticulite perforée ou le cancer du côlon sigmoïde perforé dans les récentes directives de pratique clinique, les chirurgiens ont été réticents à pratiquer l'anastomose. De plus, l'évolution postopératoire du patient septique est imprévisible et il est très difficile de l'estimer en peropératoire.

Dans le cadre d'une contamination purulente ou fécale, la plupart des chirurgiens choisissent la procédure de Hartmann pour éliminer également les problèmes juridiques concernant la fuite anastomotique. Il est important de noter que la plupart de ces procédures sont effectuées en dehors des heures de travail normales, lorsque la meilleure expertise colorectale fait peut-être défaut pour la prise de décision concernant l'anastomose.

Objectif principal de l'étude :

1. Évaluer le rôle de la procédure de Hartmann en situation d'urgence pour la maladie chirurgicale aiguë du côlon gauche (diverticulite perforée avec péritonite purulente ou fécale ; perforation-occlusion du cancer du côlon ; colite ischémique ; traumatisme abdominal) et le type de chirurgie couramment pratiquée à différents niveaux de hôpitaux de soins.
2. Étudier quels facteurs contribuent au choix de la procédure de Hartmann au lieu de la résection du côlon avec anastomose primaire (caractéristiques de l'hôpital, expérience du chirurgien, moment de la chirurgie, âge des patients, comorbidités, etc.) Conception de l'étude : étude de cohorte prospective multicentrique internationale. Population étudiée : Patients adultes atteints d'une maladie chirurgicale aiguë du côlon gauche nécessitant une intervention chirurgicale en urgence (diverticulite perforée avec péritonite purulente ou fécale ; perforation-occlusion du cancer du côlon ; colite ischémique ; traumatisme abdominal).