VAARWEL HARTMANN-PROCES: 100 JAAR HARTMANN-PROCEDURE

Linkszijdige chirurgische acute colonziekten (geperforeerde diverticulitis met gegeneraliseerde peritonitis, colonperforatie, dikkedarmobstructie, perforatie of obstructie van colonkanker, ischemische colitis, abdominaal trauma) zijn nog steeds een levensbedreigende aandoening die dringend chirurgisch ingrijpen vereist.

Ondanks verschillende gepubliceerde gerandomiseerde onderzoeken die aantonen dat primaire anastomose met of zonder beschermende ileostoma haalbaar is en gerandomiseerde onderzoeken naar laparoscopische lavage met tegenstrijdige resultaten, werd de Hartmann-procedure, die in 1921 voor het eerst werd beschreven als een alternatief voor abdominoperineale resectie voor de behandeling van bovenste rectale tumoren, wordt wereldwijd nog steeds in veel ziekenhuizen uitgevoerd. Het bleef jarenlang de meest gebruikelijke procedure voor acute diverticulitis en colonperforatie in de spoedeisende hulp. De procedure van Hartmann is veilig voor ernstig zieke patiënten; het herstel van de darmcontinuïteit bij dergelijke patiënten gaat echter vaak gepaard met een hoge morbiditeit, waardoor een groot percentage van de patiënten (tot 50%) een permanent stoma heeft.

Hartmann-procedure' is een snelle en eenvoudige chirurgische techniek bedoeld om peri-operatieve morbiditeit en mortaliteit te verminderen. Deze techniek wordt vaak uitgevoerd door jonge chirurgen. Inderdaad, end-colostomie kan nodig zijn in situaties waar herstel van de continuïteit riskant is, ofwel vanwege ongunstige lokale omstandigheden (Hinchey IV peritonitis) of omdat een meer definitieve resectie moet worden afgebroken vanwege hemodynamische instabiliteit. Hoewel anastomose op het moment van de operatie een alternatieve benadering is voor de procedure van Hartmann, zijn er zorgen over de veiligheid van deze benadering.

In het laatste decennium is de procedure van Hartmann geherwaardeerd en de resultaten van verschillende onderzoeken [DIVA-arm van de LADIES-studie; DIVERTI-studie; Halim et al. toonden aan dat meer patiënten in de primaire anastomosegroep stomavrij waren in vergelijking met patiënten in de Hartmann-proceduregroep.

Verschillende onderzoeken hebben geen verschillen waargenomen in belangrijke postoperatieve complicaties of postoperatieve mortaliteit tussen patiënten die een primaire anastomose ondergingen versus de procedure van Hartmann. Omkeringen van de Hartmann-procedure gingen gepaard met een hoger risico op ernstige postoperatieve complicaties dan omkeringen van de stoma na beschermde primaire anastomose. Het beheer van noodsituaties met colorectale kanker is een uitdaging. WSES-richtlijnen adviseren bij perforatieresectie met anastomose, met of zonder ileostoma. De Hartmann-procedure verdient de voorkeur boven een eenvoudige colostoma, aangezien een colostoma geassocieerd lijkt te zijn met een langer algemeen ziekenhuisverblijf en de noodzaak van meerdere operaties, zonder een vermindering van de peri-operatieve morbiditeit bij patiënten met obstructie van colorectale kanker. Resectie met primaire anastomose verdient de voorkeur bij ongecompliceerde maligne linkszijdige dikkedarmobstructie bij afwezigheid van andere risicofactoren. Patiënten met een hoog chirurgisch risico worden beter behandeld met de Hartmann-procedure Ondanks het groeiende bewijs voor primaire anastomose en de opname ervan als een geldige behandelingsoptie voor geperforeerde diverticulitis of geperforeerde sigmoïde colonkanker in recente klinische praktijkrichtlijnen, waren chirurgen terughoudend om anastomose uit te voeren. Bovendien is het postoperatieve beloop van de septische patiënt onvoorspelbaar en intraoperatief zeer moeilijk in te schatten.

In het geval van etterende of fecale besmetting kiezen de meeste chirurgen voor de procedure van Hartmann om ook juridische zorgen over naadlekkage weg te nemen. Het is belangrijk op te merken dat de meeste van deze procedures worden uitgevoerd buiten de normale werkuren wanneer misschien de beste colorectale expertise ontbreekt voor besluitvorming met betrekking tot anastomose.

Hoofddoel van de studie:

1. Evalueren van de rol van de Hartmann-procedure in spoedeisende situaties voor acute linkszijdige colonchirurgie (geperforeerde diverticulitis met purulente of fecale peritonitis; perforatie-occlusie van colonkanker; ischemische colitis; abdominaal trauma) en het type operatie dat gewoonlijk wordt uitgevoerd in verschillende niveaus van zorg ziekenhuizen.
2. Onderzoeken welke factoren bijdragen aan de keuze voor de procedure van Hartmann in plaats van colonresectie met primaire anastomose (kenmerken van het ziekenhuis, ervaring van de chirurg, tijdstip van de operatie, leeftijd van de patiënten, comorbiditeiten, enz.) Studieopzet: Internationale multicenter prospectieve cohortstudie. Studiepopulatie: volwassen patiënten met een acute chirurgische aandoening aan de linkerzijde van de dikke darm die een operatie nodig hebben in een noodsituatie (geperforeerde diverticulitis met purulente of fecale peritonitis; perforatie-occlusie van darmkanker; ischemische colitis; abdominaal trauma).