ADEUS JULGAMENTO DE HARTMANN: 100 ANOS DO PROCEDIMENTO DE HARTMANN

As doenças colônicas agudas cirúrgicas do lado esquerdo (diverticulite perfurada com peritonite generalizada, perfuração do cólon, obstrução do intestino grosso, perfuração ou obstrução do câncer do cólon, colite isquêmica, trauma abdominal) ainda são uma condição com risco de vida que requer intervenção cirúrgica urgente.

Apesar de vários ensaios randomizados publicados, mostrando que a anastomose primária com ou sem ileostomia protetora é viável e ensaios randomizados para lavagem laparoscópica com resultados conflitantes, o procedimento de Hartmann, descrito pela primeira vez em 1921 como uma alternativa à ressecção abdominoperineal para o tratamento de retal superior tumores, ainda é realizada em muitos hospitais em todo o mundo. Permaneceu o procedimento mais comum para diverticulite aguda e perfuração colônica em situações de emergência por muitos anos. O procedimento de Hartmann é seguro para pacientes gravemente enfermos; no entanto, restaurar a continuidade intestinal para esses pacientes geralmente está associado a alta morbidade, deixando uma grande porcentagem de pacientes (até 50%) com um estoma permanente.

O procedimento de Hartmann é uma técnica cirúrgica rápida e simples destinada a diminuir a morbimortalidade perioperatória. Essa técnica é frequentemente realizada por cirurgiões jovens. De fato, a colostomia final pode ser necessária em situações em que a restauração da continuidade é arriscada, seja por condições locais desfavoráveis ​​(peritonite de Hinchey IV) ou porque uma ressecção mais definitiva deve ser abortada devido à instabilidade hemodinâmica. Embora a anastomose no momento da cirurgia seja uma abordagem alternativa ao procedimento de Hartmann, há preocupações sobre a segurança dessa abordagem.

Na última década, o procedimento de Hartmann foi reavaliado e os resultados de diferentes estudos [braço DIVA do estudo LADIES; estudo DIVERTI; Halim et al] mostraram que mais pacientes no grupo de anastomose primária estavam livres de estoma em comparação com pacientes no grupo de procedimento de Hartmann.

Vários estudos não observaram diferenças nas principais complicações pós-operatórias ou mortalidade pós-operatória entre os pacientes submetidos à anastomose primária versus o procedimento de Hartmann. As reversões do procedimento de Hartmann foram associadas a um risco maior de complicações pós-operatórias graves do que as reversões de estoma após anastomose primária protegida. O manejo das emergências do câncer colorretal é um desafio. As diretrizes da WSES recomendam em caso de perfuração a ressecção com anastomose, com ou sem ileostomia. O procedimento de Hartmann deve ser preferido à colostomia simples, uma vez que a colostomia parece estar associada a maior permanência hospitalar geral e necessidade de múltiplas operações, sem redução da morbidade perioperatória em pacientes com obstrução por câncer colorretal. A ressecção com anastomose primária deve ser preferida para obstrução maligna do intestino grosso não complicada do lado esquerdo na ausência de outros fatores de risco. Pacientes com alto risco cirúrgico são melhor tratados com o procedimento de Hartmann Apesar das crescentes evidências a favor da anastomose primária e sua inclusão como uma opção válida de tratamento para diverticulite perfurada ou câncer de cólon sigmóide perfurado nas diretrizes clínicas recentes, os cirurgiões relutam em realizar a anastomose. Além disso, a evolução pós-operatória do paciente séptico é imprevisível e muito difícil de estimar no intraoperatório.

No cenário de contaminação purulenta ou fecal, a maioria dos cirurgiões escolhe o procedimento de Hartmann para eliminar também as preocupações legais sobre vazamento de anastomose. É importante observar que a maioria desses procedimentos é realizada fora do horário normal de trabalho, quando talvez falte o melhor especialista colorretal para a tomada de decisões sobre a anastomose.

Objetivo principal do estudo:

1. Avaliar o papel do procedimento de Hartmann em situação de emergência para doença cirúrgica aguda do cólon esquerdo (diverticulite perfurada com peritonite purulenta ou fecal; perfuração-oclusão de câncer de cólon; colite isquêmica; trauma abdominal) e o tipo de cirurgia comumente realizada em diferentes níveis de hospitais de atendimento.
2. Investigar quais fatores contribuem para a escolha do procedimento de Hartmann em vez da ressecção do cólon com anastomose primária (características hospitalares, experiência do cirurgião, tempo de cirurgia, idade dos pacientes, comorbidades, etc). Desenho do estudo: Estudo de coorte prospectivo multicêntrico internacional. População do estudo: Pacientes adultos com doença cirúrgica aguda do cólon esquerdo que precisam de cirurgia em um ambiente de emergência (diverticulite perfurada com peritonite fecal ou purulenta; perfuração-oclusão de câncer de cólon; colite isquêmica; trauma abdominal).