ADIÓS ENSAYO DE HARTMANN: 100 AÑOS DEL PROCEDIMIENTO DE HARTMANN

Las enfermedades colónicas agudas quirúrgicas del lado izquierdo (diverticulitis perforada con peritonitis generalizada, perforación de colon, obstrucción del intestino grueso, perforación u obstrucción por cáncer de colon, colitis isquémica, traumatismo abdominal) siguen siendo una afección potencialmente mortal que requiere una intervención quirúrgica urgente.

A pesar de varios ensayos aleatorizados publicados que muestran que la anastomosis primaria con o sin ileostomía protectora es factible y los ensayos aleatorizados para lavado laparoscópico con resultados contradictorios, el procedimiento de Hartmann, descrito por primera vez en 1921 como una alternativa a la resección abdominoperineal para el tratamiento del recto superior tumores, todavía se realiza en muchos hospitales de todo el mundo. Siguió siendo el procedimiento más común para la diverticulitis aguda y la perforación colónica en situaciones de emergencia durante muchos años. El procedimiento de Hartmann es seguro para pacientes gravemente enfermos; sin embargo, la restauración de la continuidad intestinal para tales pacientes a menudo se asocia con una alta morbilidad, dejando un gran porcentaje de pacientes (hasta el 50%) con un estoma permanente.

El procedimiento de Hartmann' es una técnica quirúrgica rápida y sencilla destinada a disminuir la morbimortalidad perioperatoria. Esta técnica suele ser realizada por cirujanos jóvenes. De hecho, la colostomía terminal puede ser necesaria en situaciones en las que la restauración de la continuidad es riesgosa, ya sea por condiciones locales desfavorables (peritonitis Hinchey IV) o porque se debe abortar una resección más definitiva debido a la inestabilidad hemodinámica. Aunque la anastomosis en el momento de la cirugía es un enfoque alternativo al procedimiento de Hartmann, ha habido inquietudes acerca de la seguridad de este enfoque.

En la última década se ha revalorizado el procedimiento de Hartmann y los resultados de diferentes estudios [brazo DIVA del ensayo LADIES; estudio DIVERTI; Halim et al] demostraron que más pacientes en el grupo de anastomosis primaria estaban libres de estoma en comparación con los pacientes en el grupo de procedimiento de Hartmann.

Varios estudios no han observado diferencias en las complicaciones postoperatorias mayores o la mortalidad postoperatoria entre los pacientes sometidos a anastomosis primaria versus el procedimiento de Hartmann. Las reversiones del procedimiento de Hartmann se asociaron con un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias graves que las reversiones del estoma después de una anastomosis primaria protegida. El manejo de las emergencias por cáncer colorrectal es un desafío. Las guías WSES recomiendan en caso de perforación la resección con anastomosis, con o sin ileostomía. El procedimiento de Hartmann debe preferirse a la colostomía simple, ya que la colostomía parece estar asociada con una estancia hospitalaria general más prolongada y la necesidad de múltiples operaciones, sin una reducción de la morbilidad perioperatoria en pacientes con obstrucción por cáncer colorrectal. Se debe preferir la resección con anastomosis primaria para la obstrucción del intestino grueso del lado izquierdo maligna no complicada en ausencia de otros factores de riesgo. Los pacientes con alto riesgo quirúrgico se manejan mejor con el procedimiento de Hartmann A pesar de la creciente evidencia a favor de la anastomosis primaria y su inclusión como una opción de tratamiento válida para la diverticulitis perforada o el cáncer de colon sigmoide perforado en las guías de práctica clínica recientes, los cirujanos se han mostrado reacios a realizar la anastomosis. Además, el curso postoperatorio del paciente séptico es impredecible y muy difícil de estimar intraoperatoriamente.

En el contexto de contaminación purulenta o fecal, la mayoría de los cirujanos eligen el procedimiento de Hartmann para eliminar también las preocupaciones legales sobre la fuga anastomótica. Es importante tener en cuenta que la mayoría de estos procedimientos se realizan fuera del horario normal de trabajo cuando tal vez se carece de la mejor experiencia colorrectal para la toma de decisiones con respecto a la anastomosis.

Objetivo principal del estudio:

1. Evaluar el papel del procedimiento de Hartmann en el contexto de emergencia para la enfermedad quirúrgica aguda del colon izquierdo (diverticulitis perforada con peritonitis purulenta o fecal; perforación-oclusión del cáncer de colon; colitis isquémica; trauma abdominal) y el tipo de cirugía comúnmente realizada en diferentes niveles de atención. hospitales de atención.
2. Investigar qué factores contribuyen en la elección del procedimiento de Hartmann en lugar de la resección de colon con anastomosis primaria (Características del hospital, experiencia del cirujano, tiempo de la cirugía, edad de los pacientes, comorbilidades, etc.) Diseño del estudio: Estudio de cohorte prospectivo multicéntrico internacional. Población de estudio: Pacientes adultos con enfermedad quirúrgica aguda del colon izquierdo que necesitan cirugía en un entorno de emergencia (diverticulitis perforada con peritonitis purulenta o fecal; perforación-oclusión por cáncer de colon; colitis isquémica; traumatismo abdominal).