FARVEL HARTMANN-PRØVE: 100 ÅR MED HARTMANNS PROSEDYRE

Venstresidige kirurgiske akutte tykktarmssykdommer (perforert divertikulitt med generalisert peritonitt, tykktarmsperforasjon, tykktarmsobstruksjon, tykktarmskreftperforasjon eller obstruksjon, iskemisk kolitt, abdominaltraume) er fortsatt en livstruende tilstand som krever akutt kirurgisk inngrep.

Til tross for flere publiserte randomiserte studier, som viser at primær anastomose med eller uten beskyttende ileostomi er mulig, og randomiserte studier for laparoskopisk skylling med motstridende resultater, ble Hartmanns prosedyre beskrevet for første gang i 1921 som et alternativ til abdominoperineal reseksjon for behandling av øvre rektal svulster, utføres fortsatt på mange sykehus over hele verden. Det forble den vanligste prosedyren for akutt divertikulitt og tykktarmsperforasjon i nødsituasjoner i mange år. Hartmanns prosedyre er trygg for alvorlig syke pasienter; gjenoppretting av intestinal kontinuitet for slike pasienter er imidlertid ofte assosiert med høy sykelighet, noe som etterlater en stor prosentandel av pasientene med (opptil 50 %) permanent stomi.

Hartmann prosedyre er en rask og enkel kirurgisk teknikk beregnet på å redusere perioperativ morbiditet og dødelighet. Denne teknikken utføres ofte av unge kirurger. Endekolostomi kan faktisk være nødvendig i situasjoner der gjenoppretting av kontinuitet er risikabelt, enten på grunn av ugunstige lokale forhold (Hinchey IV peritonitt) eller fordi en mer definitiv reseksjon må avbrytes på grunn av hemodynamisk ustabilitet. Selv om anastomose på operasjonstidspunktet er en alternativ tilnærming til Hartmanns prosedyre, har det vært bekymringer om sikkerheten til denne tilnærmingen.

I det siste tiåret har Hartmanns prosedyre blitt revaluert og resultatene av forskjellige studier [DIVA-arm av LADIES-studien; DIVERTI studie; Halim et Al] viste at flere pasienter i den primære anastomosegruppen var stomifri sammenlignet med pasienter i Hartmanns prosedyregruppen.

Flere studier har ikke observert forskjeller i større postoperative komplikasjoner eller postoperativ mortalitet mellom pasienter som gjennomgår primær anastomose versus Hartmanns prosedyre. Hartmanns prosedyrereverseringer var assosiert med høyere risiko for alvorlige postoperative komplikasjoner enn stomireversering etter beskyttet primær anastomose. Håndteringen av nødsituasjoner med tykktarmskreft er utfordrende. WSES retningslinjer anbefaler ved perforasjonsreseksjon med anastomose, med eller uten ileostomi. Hartmanns prosedyre bør foretrekkes fremfor enkel kolostomi, siden kolostomi ser ut til å være assosiert med lengre samlet sykehusopphold og behov for flere operasjoner, uten reduksjon i perioperativ morbiditet hos pasienter med kolorektal kreftobstruksjon. Reseksjon med primær anastomose bør foretrekkes ved ukomplisert malign venstresidig tykktarmsobstruksjon i fravær av andre risikofaktorer. Pasienter med høy kirurgisk risiko håndteres bedre med Hartmanns prosedyre Til tross for økende bevis for primær anastomose og dens inkludering som et gyldig behandlingsalternativ for perforert divertikulitt eller perforert sigmoid tykktarmskreft i nyere retningslinjer for klinisk praksis, har kirurger vært motvillige til å utføre anastomose. Dessuten er det postoperative forløpet til den septiske pasienten uforutsigbart og det er svært vanskelig å estimere det intraoperativt.

Ved purulent eller fekal kontaminering velger de fleste kirurger Hartmanns prosedyre for å eliminere også juridiske bekymringer om anastomotisk lekkasje. Det er viktig å merke seg at de fleste av disse prosedyrene utføres utenfor normal arbeidstid når kanskje den beste kolorektale ekspertisen mangler for beslutningstaking angående anastomose.

Hovedstudiemål:

1. For å evaluere rollen til Hartmanns prosedyre i nødsituasjoner for venstresidig tykktarmskirurgisk sykdom (perforert divertikulitt med purulent eller fekal peritonitt; tykktarmskreft perforasjon-okklusjon; iskemisk kolitt; abdominal traume) og typen kirurgi som vanligvis utføres på forskjellige nivåer av omsorgssykehus.
2. For å undersøke hvilke faktorer som bidrar i valg av Hartmanns prosedyre i stedet for tykktarmsreseksjon med primær anastomose (Sykehuskarakteristikker, kirurgerfaring, operasjonstidspunkt, pasienters alder, komorbiditeter, etc ) Studiedesign: Internasjonal multisenter prospektiv kohortstudie. Studiepopulasjon: Voksne pasienter med venstresidig akutt kirurgisk sykdom i tykktarmen som trenger kirurgi i en nødsituasjon (perforert divertikulitt med purulent eller fekal peritonitt; tykktarmskreft perforasjon-okklusjon; iskemisk kolitt; abdominal traume).