ADDIO PROCESSO HARTMANN: 100 ANNI DI PROCEDURA HARTMANN

Le malattie del colon acuto chirurgiche del lato sinistro (diverticolite perforata con peritonite generalizzata, perforazione del colon, ostruzione del colon, perforazione o ostruzione del cancro del colon, colite ischemica, trauma addominale) sono ancora una condizione pericolosa per la vita che richiede un intervento chirurgico urgente.

Nonostante numerosi studi randomizzati pubblicati, che dimostrano la fattibilità dell'anastomosi primaria con o senza ileostomia protettiva e studi randomizzati per il lavaggio laparoscopico con risultati contrastanti, la procedura di Hartmann, descritta per la prima volta nel 1921 come alternativa alla resezione addomino-perineale per il trattamento del retto superiore tumori, viene ancora eseguita in molti ospedali in tutto il mondo. È rimasta per molti anni la procedura più comune per la diverticolite acuta e la perforazione del colon in ambito di emergenza. La procedura di Hartmann è sicura per i pazienti gravemente malati; tuttavia, il ripristino della continuità intestinale per tali pazienti è spesso associato a un'elevata morbilità che lascia una grande percentuale di pazienti con (fino al 50%) con una stomia permanente.

La procedura di Hartmann è una tecnica chirurgica rapida e semplice destinata a ridurre la morbilità e la mortalità perioperatoria. Questa tecnica è spesso eseguita da giovani chirurghi. Infatti, l'endocolostomia può essere necessaria in situazioni in cui il ripristino della continuità è rischioso, sia a causa di condizioni locali sfavorevoli (peritonite di Hinchey IV) sia perché una resezione più definitiva deve essere interrotta a causa dell'instabilità emodinamica. Sebbene l'anastomosi al momento dell'intervento chirurgico sia un approccio alternativo alla procedura di Hartmann, ci sono state preoccupazioni circa la sicurezza di questo approccio.

Nell'ultimo decennio la procedura di Hartmann è stata rivalutata ei risultati di diversi studi [braccio DIVA dello studio LADIES; studio DIVERTI; Halim et Al] hanno dimostrato che un numero maggiore di pazienti nel gruppo con anastomosi primaria era privo di stomia rispetto ai pazienti nel gruppo della procedura di Hartmann.

Diversi studi non hanno osservato differenze nelle principali complicanze postoperatorie o nella mortalità postoperatoria tra i pazienti sottoposti a anastomosi primaria rispetto alla procedura di Hartmann. Le inversioni della procedura di Hartmann erano associate a un rischio più elevato di gravi complicanze postoperatorie rispetto alle inversioni della stomia dopo anastomosi primaria protetta. La gestione delle emergenze del cancro del colon-retto è impegnativa. Le linee guida WSES raccomandano in caso di perforazione la resezione con anastomosi, con o senza ileostomia. La procedura di Hartmann dovrebbe essere preferita alla semplice colostomia, poiché la colostomia sembra essere associata a una degenza ospedaliera complessiva più lunga e alla necessità di più operazioni, senza una riduzione della morbilità perioperatoria nei pazienti con ostruzione del cancro del colon-retto. La resezione con anastomosi primaria dovrebbe essere preferita per l'ostruzione maligna del grosso intestino sinistro non complicata in assenza di altri fattori di rischio. I pazienti ad alto rischio chirurgico sono gestiti meglio con la procedura di Hartmann Nonostante la crescente evidenza a favore dell'anastomosi primaria e la sua inclusione come valida opzione terapeutica per la diverticolite perforata o il carcinoma del colon sigmoideo perforato nelle recenti linee guida di pratica clinica, i chirurghi sono stati riluttanti a eseguire l'anastomosi. Inoltre, il decorso postoperatorio del paziente settico è imprevedibile ed è molto difficile valutarlo intraoperatoriamente.

Nel contesto di contaminazione purulenta o fecale la maggior parte dei chirurghi sceglie la procedura di Hartmann per eliminare anche le preoccupazioni legali sulla perdita anastomotica. È importante notare che la maggior parte di queste procedure viene eseguita al di fuori del normale orario di lavoro quando forse manca la migliore esperienza colorettale per il processo decisionale relativo all'anastomosi.

Obiettivo primario dello studio:

1. Valutare il ruolo della procedura di Hartmann in ambito di emergenza per malattia chirurgica acuta del colon sinistro (diverticolite perforata con peritonite purulenta o fecale; perforazione-occlusione del cancro del colon; colite ischemica; trauma addominale) e il tipo di chirurgia comunemente eseguita a diversi livelli di ospedali di cura.
2. Indagare quali fattori contribuiscono alla scelta della procedura di Hartmann invece della resezione del colon con anastomosi primaria (caratteristiche dell'ospedale, esperienza del chirurgo, tempo dell'intervento chirurgico, età dei pazienti, comorbidità, ecc.) Disegno dello studio: studio prospettico di coorte multicentrico internazionale. Popolazione in studio: pazienti adulti con malattia chirurgica acuta del colon sinistro che necessitano di intervento chirurgico in un contesto di emergenza (diverticolite perforata con peritonite purulenta o fecale; perforazione-occlusione del cancro del colon; colite ischemica; trauma addominale).